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前言：昨天我们分享了一位随访长达10年缓慢进展的磨玻璃肺癌患者的情况，今天我们再来一例也是磨玻璃结节考虑肿瘤范畴，有长达6年随访资料，病灶也是相对稳定、风险仍较小的病例。密度仍纯时，要不要手术？我们仍需要个体化的考虑与决策。
病史信息：
疾病描述：
男性，50岁，2020.5首次发现双肺多发肺结节，每半年或者一年随访，今年2026.4CT，报告显示右下肺有一结节有增大。当地医生建议手术。报告上双肺还有多发，大的和小的结节。平时感觉嗓子偶尔痒，没有其它慢性疾病或者不适感。
希望获得的帮助：
今年增大的结节对比之前要立即做手术吗？结节性质？哪种阶段癌？还有其它多发大的和小的病灶请给予判断。
影像展示与分析：
先来看往年的影像情况：
2020年8月时：
病灶A：右下叶近叶间裂处微小淡磨玻璃结节，灶内密度稍不均；
病灶B：左下叶淡磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺边界清楚。
病灶A在邻近层面显示有微小血管穿行；病灶B有微小血管进入。
病灶C：左下叶磨玻璃结节伴血管进入，边缘毛糙。
2022年6月时：
病灶B密度仍淡，血管贴边。
病灶A较前略显明显，轮廓与瘤肺边界清。
病灶A血管进入明显。
病灶C大小与形态与前相仿，没有什么进展。
2024年3月时：
病灶B略显增大，密度仍纯，似有微细的支气管扩张通气征。
病灶A较前增大，靠叶间裂更近了。
显示出血管进入并穿行，表面浅分叶与边缘毛糙，整体密度欠均匀，虽无纵隔窗可见实性成分，但进展还是有且明显的。
病灶C仍无明显变化。
再来看最近2026年复查的影像：
病灶B仍微小且淡，血管虽贴边，但没什么进展。
病灶A紧贴叶间裂，多支微小血管进入，灶内密度不均质，形态不规则，似浅分叶征明显。
病灶内有小空泡征，大小较前进一步增大，密度虽仍是磨玻璃，但不是那种很淡且纯的感觉。
血管进入并有异常增粗，灶内空泡明显，整体轮廓与瘤肺边界清楚，影像上看与微浸润性腺癌较为符合。
病灶C仍无明显进展，也说不上风险有增加。
我的意见：
两肺多发磨玻璃结节，右肺下叶红色的是主病灶，从2020年到2026年，这个病灶逐渐进展，整体轮廓清楚、瘤肺边界清、微小血管进入并病灶内血管略有增粗，边缘之前距叶间裂有少许距离，在已经完全贴上去；橘色的密度更淡，随访没有显著进展，考虑肺泡上皮增生或者不典型增生；黄色的密度淡，显得偏散，六年来，对比说不上显著变化进展，考虑少许肺泡上皮增生可能性大；即便是红色的主病灶，也仍然没有纵隔窗可见的实性成分，目前的大小形态还是要考虑微浸润性腺癌或原位癌可能性较大。如果是孤立性的病灶，我觉得主病灶单孔胸腔镜下局部切了也可以。但是在病灶多发的情况下、年纪又轻，除了这几处以外，在后续的多少年当中，有可能还会检出新的病灶来，所以多发结节的处理要相对保守一点。基于主病灶仍然没有明显实性成分，个人倾向于还可以九个月左右复查随访。如果确实进展并且风险增加了，随时可以单孔胸腔镜下微创切除治疗。意见供参考！
感悟：
右下主病灶如果考虑近期切除当然是可行的，因为随访逐渐进展，又有血管进入与异常增粗，又紧贴胸膜，还有空泡征与浅分叶征。但主要考虑一是年纪还轻，已经是多发结节，后续可能仍会再检查出新的，延后干预如果不影响预后，能熬仍再熬下也是可以的；二是贴胸膜是不是就会侵犯胸膜是干预与否的关键所在。我们在之后写过一篇有关胸膜侵犯的文章（点击阅读：百姓科普（2025.3.1）：邻近胸膜的磨玻璃结节会侵犯胸膜吗？需要尽早手术吗？），其实磨玻璃密度在病理上是约等于贴壁，这贴壁是贴的啥壁？是肺泡壁！而肺泡壁是肺部气体交换的主要部位，由单层上皮细胞构成，厚度非常薄。气体交换时，氧气和二氧化碳需要通过四层膜结构，包括肺泡表面的液膜、肺泡上皮细胞膜、肺泡上皮与毛细血管内皮之间的间质、毛细血管的内皮细胞膜。这四层膜合称为呼吸膜，其总厚度通常小于1微米（μm），具有很高的通透性，有利于气体交换。肺泡是大小、形态不一的半球状囊泡，是完成气体交换的主要场所。肺泡壁，大多数是小肺泡细胞，又可以称为肺泡一型上皮细胞，厚度只有0.1μm。但脏层胸膜是覆盖在肺表面的一层薄而光滑的浆膜，与肺实质紧密结合。人类的脏胸膜厚约20-80μm，由单一间皮细胞层和胸膜下结缔组织层组成。肺表面胸膜厚度变化很大，最厚处位于尾侧区域，最薄处位于头侧区域。胸膜下结缔组织层含有胶原和弹性蛋白以及支气管动脉毛细血管和胸膜下淋巴管(与胸膜腔不相连)。肺泡和肺循环位于脏胸膜下。这些支气管微血管和淋巴管与胸膜腔的距离比壁胸膜的支气管微血管和淋巴管与胸膜腔的距离更远(分别为20-50μm和10-12μm)。试想，肺泡壁只有0.1微米，而脏层胸膜有20-80微米，是肺泡壁的200到800倍，你觉得肿瘤连肺泡壁都没有能力侵透，只能沿着肺泡壁生长，它能侵犯并透过脏层胸膜吗？我是认为磨玻璃密度的肺癌是不会侵犯胸膜，更不可能侵透胸膜达PL2的。所以干预与否的关键并非是否贴着胸膜，而仍是实性成分的有无与位置。若今天分享的此病灶A混合密度，且靠胸膜侧是实性成分，那就近期切除此灶更安全些。