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前言：接触并关注肺结节的时间越长，越会碰到不同的非常有价值的病例。今天分享的这个病例来我门诊看的时候已经94岁高龄，是精神矍铄，耳聪目明，看上去像80来岁的年纪。他的CT上右肺上叶有一个比较大的囊腔型病灶，一看就是典型的囊腔型肺癌。特殊之处在于它这个病灶发现已经十几年了，有完整影像资料的也9年了。如此高龄，生理年龄又还可以，病灶仍然是毛玻璃密度为主的囊腔灶，怎么办？

简要病史：

患者，男性，94岁，发现肺部阴影十余年，没有症状。

影像展示与分析：

先来看医院能显示的最早有资料的2017年11月时的影像：

这是早在2017年11月份的时候的影像，边上是很淡的磨玻璃密度，中间有少许略偏实性，而且有血管进入病灶。

上图显示了中间点状，高密度以及周围淡磨玻璃成分国，病灶的整体轮廓还是较为清楚的。

病灶总体密度低，范围也不大，大概一公分多一点点。

边缘区域密度更淡，而且略显模糊。

再来看2022年10月时的影像：

到了2022年10月份，病灶范围较前有所扩大，中间偏实性部分没有显著进展。仍然有血管进入以及血管的异常增粗。

病灶内部出现小的囊腔，表面略显毛糙不平，贴胸膜近。

表现出来的是囊腔灶以及混合密度，围着囊腔有部分密度偏高的成分在。

较为边上的区域呈分叶状，临近胸膜的地方有点状密度偏高成分。

边缘区密度淡，轮廓较轻清，分叶。

下面是2024年4月时的影像：

2024年4月份的时候，病灶仍然是比较淡的磨玻璃，但是病灶内部显得略不均质。

病灶里面偏实性的成分叫浅，显得明显一些，有血管进入穿行，表面不平，不光滑，靠胸膜侧有偏高密度成分。

明显的病灶内部囊腔以及边缘细毛刺征。磨玻璃成分总体密度还是比较偏低。

靠胸膜近的这块区域密度较前有所增高，整个病灶的范围比之前又显得有增大。

边远区域密度淡，血管进入了也有。

最后是2026年4月时的影像：

最近的2026年4月份，病灶出现的位置还是很低的密度的磨玻璃。

表面不平毛糙，病灶内部有囊腔，贴着胸膜。

内部多支血管穿行以及偏混和密度。

囊腔不规则，囊腔周围密度偏高的成分较两年前更加显著。

囊腔内壁不光滑、厚薄不均，靠胸膜这侧实性成分较前明显，淡磨玻璃成分的边缘部分区域毛刺明显。

微小血管进入、混合密度、表面不平、轮廓较轻，但是瘤肺边界欠清晰（主要是因为磨玻璃成分太淡的关系）。

同样显示混合密度，囊腔以及整体轮廓清楚。

病灶内部不均质，表面不光滑。

多支小血管穿行。

边缘区域密度很淡、分叶，整体轮廓清楚。

临床考虑：

这个病灶发现十几年，且有长达九年的完整随访影像资料，是非常典型的囊腔型肺癌，而且我们观察到了它逐渐进展变化，风险增高的整个过程。即便最近的2026年4月份的影像也仍然说不上有很高的风险，因为实性成分仍然不足50%，甚至可能不足25%，按照指南的说法，转移的概率是极其低，或者几乎不可能的。但有个关键是整个病灶的范围比较大了。继续观察，可能进一步会扩大。所以我是给了他下面这样的建议：

感悟：

今天分享的这个病例诊断没有问题，关键是要不要处理以及怎么处理的问题？给我们的启示之一是囊腔型肺癌也并非都是恶性程度高，也可以非常缓慢的发展，也会给我们很长期的观察与选择的时间窗口的。启示之二是高龄低恶性肺癌的处理的临床决策思路分析。对于94岁高龄的患者来说，全身性的化疗靶向治疗，免疫治疗肯定都不合适，当然目前也没留病理诊断依据。在局部处理手段当中，手术、消融以及立体放疗三种。消融由于病灶太大以及伴有囊腔，应该不是合适的适应证，范围覆盖容易不足或者消融不彻底；立体定向放疗大概还是能够处理，具体可能放疗科的医生更加有经验；手术切除是身体情况，能够耐受前提下的最优选择。这个病灶虽然比较大，但是它靠边缘。如果考虑切除，并不是一定要切除肺叶，基本上是楔形就可以。听起来好像94岁做手术风险很高，关键是它生理年龄还可以，面诊看它整个精神状态以及讲话行动都是很不错的。相对于以后来讲，现在已经是最年轻的状态，往后整体情况只会越来越不能耐受手术，而且肿瘤的发展并不是匀速的，血管多支穿行并有异常增粗实性成分出现病，较之前范围扩大明显，后面的发展会快于之前的十几年。没有标准答案，仍然是权衡利弊。你觉得呢？