慢快综合征属于病态窦房结综合征的一个亚型，表现为严重窦性心动过缓、窦性停博、窦房阻滞等缓慢性心律失常。快慢综合征常见于平素心律及窦房结功能正常的患者；快速性心动过速（房颤、房速、房扑、室上速）终止时，常出现严重的窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏等缓慢性心律失常，容易引起急性脑缺血发作，临床可出现晕厥，甚至猝死。

一. 慢快综合征

1. “快”的原因

慢快综合征是病态窦房结综合征的一个亚型，主要表现为症状性窦性心动过缓、窦房阻滞或窦性停搏，同时伴有各种房性快速性心律失常。一般定义为原发性窦房结功能障碍伴继发性房性快速性心律失常；慢是原发性的，而快是继发性的。

慢快综合征“快”的原因在于，窦房结功能障碍之后导致心房肌自律性异常、触发活动、不应期缩短形成折返。

2. 治疗

·  病态窦房结综合征伴阵发性室上速的形式有房速、房扑、房颤，作为缓慢心率的代偿形式而发挥维持心室率的作用；

·  这类患者转变为持续性房颤后窦性心动过缓消失；

·  起搏器治疗可减少房颤的发生，解决窦房结功能障碍。

3. 小结

·  慢快综合征患者存在严重和持续性的窦性心动过缓和窦房阻滞等证据；

·  房颤、房扑或房速发生前有窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞；

·  主要治疗是植入双腔、双房或有抗房颤功能的永久心脏起搏器，必要时服用抗快速性心律失常药物；

·  部分患者仍不能满意控制房颤等心律失常的发作，这些房性心律失常可以通过导管消融的办法消除。

二. 快慢综合征

1. 心电图表现

房颤致快慢综合征，房颤伴长RR（＞3秒）。

预激综合征阵发性室上速后长间歇、室性异搏。

2. 发生机制

（1）隐匿性传导

隐匿性传导是指一个窦性或异位搏动激动了心脏特殊传导系统（如房室交界区的一部分），虽未传抵心房或心室形成P波或QRS波群，但由于它在该区产生的不应期影响下一个激动的传导或形成。隐匿性传导并非真正的“隐匿”，而是一种不完全性穿透性激动。

① 隐匿性传导机制

·  心脏传导系统因病理或生理因素造成传导延缓或中断，是形成隐匿性传导的电生理学基础，其本质是递减传导；

·  当激动到达某区域时，该区域正处在由绝对不应期向相对不应期过渡的边缘状态、兴奋性较低，此时该区域动作电位的0相上升速率和整体振幅均较低，从而使兴奋不能向周边正常扩散而形成正常除极，但是由于该激动已兴奋这一区域，使得接踵而至的下一激动不能正常下传（传导中断或传导延迟），因此，后者是判断隐匿性传导存在与否的依据。

② 隐匿性传导心电图

·  隐匿性传导是只有通过心电图才能发现的一种较常见的心电现象，它可以发生在心肌组织的任何部位，但是以房室交界区最为常见。

·  有些隐匿性传导可以描述，例如在某些不完全房室阻滞时多数P波连续不下传，则应考虑存在隐匿性传导；有些则不需要特别描述，如心室率较缓慢的房颤等。

房室阻滞伴隐匿性传导。

室性早搏引起的逆行性隐匿性传导。

室上性心动过速伴隐匿性传导。

③ 蝉联现象

在束支发生隐匿性传导时，可引发束支阻滞特别是右束支阻滞的蝉联现象（如上图）。这种心电现象的本质是隐匿性传导，心动过速时由于双侧束支传导速度的不同步（右束支不应期延长），激动沿左束支下传心室的同时，横向隐匿性激动右束支，造成右束支的连续不应激，而形成持续性右束支阻滞，即蝉联现象。

（2）超速抑制

阵发性心动过速终止后出现长间歇，是心动过速对基础窦性节律超速抑制的结果。快频率刺激不断进入频率相对慢的自律起搏点，其周期不断重整，在快速刺激停止后自律起搏点自律性受抑制，其恢复时间明显大于自律起搏点原始周期。

（3）窦房结功能不全原因

① 窦房结离子通道下调

·  4期缓慢去极主要由钾离子外流的进行性衰减和以钠离子为主的缓慢内流（If）所引起；

·  If 的作用使细胞自动除极达到阈电位，是具有起搏作用的离子通道；

·  与If 相关的HCN2/4在快速心房起搏时表达下调，相应的 If 和 Iks离子流减少；

·  心动过速诱导的具有起搏作用的 If 离子通道表达重构，可能是室上性心动过速导致窦房结功能不全的原因。

② 神经体液因素

·  快速心房率可引起迷走神经兴奋，心肌局部释放乙酰胆碱增多，并在心肌局部堆积；

·  增加窦房结起搏细胞钾离子外流 Ik（Ach），细胞外钾离子浓度增加；

·  4相舒张期电位降低（负值增加）；

·  对窦房结自律性产生明显抑制。

3. 可考虑房颤合并二度房室传导阻滞的情况

·  平均心室率小于50次/分；

·  大于1.5秒的RR间期出现3次以上；

·  室性或交界性逸搏出现3次以上；

·  偶尔出现1次或2次大于1.5秒的长间歇，或者出现1次不超过4.5秒的长间歇，诊断或不诊断二度房室阻滞，必须结合临床具体情况。

4. 诊断房颤合并二度房室传导阻滞，应注意的情况

·  如果房颤患者出现长间期，但在某些地方频率很快却能下传，既然快的都能下传，那慢的多半不是阻滞，而是干扰或隐匿性传导引起的；

·  如果患者出现长间期，而平均心室率偏慢，多半房室结传导功能不好。这只是推测，没有多强的绝对性，应用时要灵活。

5. 房颤合并三度房室传导阻滞

心室节律整齐，说明这是心室节律，而不是由房颤冲动下传。但有时，如果次级起搏点不稳定，或者伴有传出阻滞，节律也是不齐的，这时要注意找其规律性。

6. 治疗

由阵发性房颤、持续性房颤、房扑、室上速等导致长RR间期的快慢综合征，首选的治疗是导管消融术。

7. 小结

·  快速性室上速，尤其是房颤导致心房电重构和解剖重构的同时，也会导致窦房结电重构；

·  窦房结功能障碍是继发性的；

·  消除继发性因素，窦房结功能可恢复；

·  快速性室上速的治疗，首选导管消融术。

三. 总结

慢快综合征和快慢综合征的主要区别，见下表。

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