前言：我常说肺磨玻璃结节的手术与否主要在于密度，如果密度低的风险就小，有明显实性成分的才风险增加。但今天分享的这位结友密度其他并不高，但我为何却倾向于期手术更为妥当？临床的思维其实是个多方考量的过程，很难用单一某个指标来定。所以问诊中常有结友问到底CT值多少或大小多少，我就说：如果盯住某个指标就能定手术指征，现在的AI辅助诊断系统都可电脑一键生成，不是只需AI给出数据，任何人都可以自己决定手术指征了？那哪还需要专科医生的判断或多学科讨论决定。

病史信息：

主  诉：

检查发现肺部阴影3年余。

现病史：

患者3年余前至某人民医院体检发现肺部阴影，当时患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适。未进一步诊治。3年来定期复诊，半年前至杭州市肿瘤医院查肺结节CT靶重建+结构化报告提示：1.【靶结节1】右肺上叶结节，倾向于AIS，请结合肺结节门诊意见。2.【靶结节1】右肺下叶结节，倾向于MIA，请结合肺结节门诊意见。3.两肺小结节，LUNG-RADS 2，建议复查。现再次至杭州市肿瘤医院查肺结节CT靶重建+结构化报告：1 .【靶结节1】右肺上叶结节，倾向于AIS，请结合肺结节门诊意见。2.  【靶结节2】右肺下叶结节，倾向于MIA，请结合肺结节门诊意见。3 .余两肺小结节，LUNG-RADS 2，建议复查。对比前片（2025-4-8）大致相仿。患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适。今患者为求进一步诊治来我院门诊就诊，门诊拟“肺部阴影”收住入院。    起病以来，患者睡眠可、精神可，胃纳可，二便如常，无明显体重变化。

影像展示与分析：

先来看2025年4月时的影像：

病灶A：右上叶胸膜下较淡的磨玻璃结节，轮廓与边界清，有微小血管穿行，未见明显实性成分。

病灶B：右下叶背段磨玻璃结节，密度很淡，但有血管走向病灶，整体轮廓较清。

靶重建见病灶B密度较低，边缘毛刺，灶内有少许偏实性成分，有微小血管进入，表面不平，灶内密度稍显杂乱。

灶内穿行血管有异常增粗，边缘毛糙。

血管进入以及贴边，表面细毛刺征，整体轮廓较清。

血管进入明显，但肿瘤本身的密度仍较低，轮廓是较为清楚的。

细支气管通气征，微小血管进入，轮廓较清。

表面不平，细毛刺可见，微小血管进入，细支气管通气，整体轮廓较清。

再看2025年10月复查时的影像：

病灶A与前相仿，轮廓与边界清。

靶重建后有小血管进入，边缘略毛糙。

表面稍不平整 。

微小血管进入，表面欠平，轮廓与瘤肺边界清。

病灶B密度稍不均，有血管进入与穿行。

靶重建后血管进入明显，整体轮廓清。

进入病灶的血管有异常增粗，病灶边缘显毛糙。

内部似乎有小空泡征，灶内密度稍显杂乱，边缘有毛刺。

血管贴边且有异常增粗，边缘可见细毛刺。

临床考虑：

1、诊断问题：

右上叶与右下叶的两处病灶均是磨玻璃密度，有血管进入与穿行，整体轮廓与瘤肺边界清，且随访持续存在，是都要考虑肿瘤范畴的。但从密度来看，似乎风险仍不算高。病灶A仍纯且密度低，不典型增生或原位癌可能性较大；病灶B虽磨玻璃成分密度显得更低，但因穿行血管有增粗以及灶内密度稍显杂乱些，故要考虑微浸润性腺癌或原位癌。感觉风险要比病灶A稍大。

2、手术与否：

从密度与随访进展并不显著来讲，再随访仍是可行的。但个人稍倾向于可以考虑微创手术。主要的考虑是：右下病灶B位置靠肺门部较近，目前仍距支气管壁有约1厘米的距离，如果贴着支气管壁适当游离后，有可能仍可以楔形切除，不必行肺段切除。而若随访到病灶增大，若是往支气管那侧生长，怕再楔形切除距离不够，而不得不切肺段，那是不划算的。而且由于进入的血管有异常增粗，再随访估计能熬的时间也不会太长。若病灶B考虑切除，则病灶A由于位置也较为边上，定位后局部顺带切了是可行的。如果不想开刀，6-9个月最好仍得复查随访。

最后结果：

结友与家人商量后决定接受手术，遂办理入院手术，由杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了手术。按术前规划，确实得以下叶楔形切除，加上叶局部楔形切除，只切除少许肺组织。标本如下：

上叶病灶A切面略灰白，质稍硬。术中快速切片报的是考虑原位癌，最大径0.3厘米。

下叶病灶B切面灰白，质硬，轮廓清楚。术中报的是腺癌，贴壁生长为主。

常规病理出来调了个个，上叶的是微浸润性腺癌，下叶的是原位癌。

感悟：

今天分享的这个病例，若继续随访当然也是可行的，但基于上面分析的考虑，能以两个很小的楔形切除解决问题，且术后证实一为原位癌，一为微浸润性腺癌，仍是值得的，也说明决策是合理与正确的。当然从术后病理结果反推，也说明仅凭影像来定病理是困难的，甚至术中快速的结果也会被常规病理结果所反转。这更说明我们此前一直强调的：淡化病理类型，而以风险主低来判断手术时机与手术方式，这是非常正确的观念。总体上我们要把握：影像上是磨玻璃密度但存在风险增加的因素（血管进入并异常增粗、边缘毛刺或胸膜牵拉、支气管通气等影响邻近结构、范围随访中明显增大），且位置是在能够楔形切除的地方时，决策可以相对积极。因为这是以小的代价换取病理确诊以及解除风险，而不必论术后病理到底是不典型增生、原位癌，抑或微浸润性腺癌，甚至浸润性腺癌贴壁型也是没有关系的。

Tags： 病例分享：密度还挺低的磨玻璃结节，为何我又建议其倾向手术？