前言：多发肺结节患者如果已经有病灶经过手术并病理确诊是早期肺癌，那么对于仍留在体内的他处结节任何的风吹草动都非常敏感，怕进展、怕耽误、怕转移。所以提高大家对肺结节的认识，更深刻的理解它们的生物学行为，对于减轻焦虑与手术时机的抉择有非常重要的意义。近日有位结友于2022年检查发现肺结节，并于2023年针对右侧病灶进行了手术，术后病理是原位癌，随访中左侧病灶有所进展，所以就无比担心，要不要再手术呢？还是再等等？等到怎样了定得干预？

病史信息：

基本信息： 

女性， 55岁。

主诉：

左肺结节3年多，现在感觉左肺不舒服，胀痛隐痛！复查这个结节有增大！

现病史：

2022年发现双肺结节6毫米，2023年2月右肺结节手术，病理原位腺癌。2025年3月就诊国内某非常著名的医院，复查左肺结节6.5毫米，CT值-600左右。最近3月劳累后，左肺部不适，9月中旬当地复查肺CT，感觉结节有实性成分了，CT值-555，感觉病灶有增大。

既往病史：

手术：双肺3个结节都是2022年1月体检发现的，当时左右肺大的都是6毫米，2023年2月右肺结节形状发生变化，特别焦虑，于某人民医院做了肺手术，楔形切，术后病理原位腺癌！术后一直随访！左肺结节定期复查，焦虑中！今年3月就诊国内某著名医院，复查左肺结节6.5毫米，某教授让观察！ 劳累后就有左肺不适感！想让您再明确一下！到底是几月复查一次！到多大再做手术，将来手术怎么切！

希望获得的帮助：

明确结节状态，是否原位？微浸润？是否需要手术？如果手术，怎么切？如果不手术，多长时间复查？这个结节看着有实性成分了，发展快吗？平时可以吃点什么药提高免疫力吗？还有这个结节必须到0.8㎝做手术吗？

影像展示与分析：

先来看2025年9月份复查的影像：

左侧主病灶情况：

病灶出现，密度较淡，轮廓较清。

似有血管走向病灶，中间似有空泡征，但也可能是细支气管扩张，因为靠前侧有缺口，并不是磨玻璃成分完全围起来的。

病灶磨玻璃密度，轮廓与瘤肺边界清楚，中间空泡有缺口的。

病灶整体轮廓清，表面欠光滑，瘤肺边界清楚。似见细支气管扩张通气。

后侧微小血管征，病灶磨玻璃密度，轮廓与边界清。

边缘区淡而稍显模糊。

冠状位见病灶轮廓与边界清，有微小血管弯征，边缘不光滑。

矢状位见病灶磨玻璃密度，轮廓与边界清，有细支气管扩张与截断的样子，也有微小血管征，但纤细且无异常增粗。

上图是结友提供的2022年时左上叶这个病灶的情况。也是磨玻璃密度，轮廓与边界清，有血管走向病灶，没有实性成分。

右下微小结节灶：

右下叶微小纯玻璃结节，只有2毫米许，但也是轮廓与边界清，考虑是广义上肿瘤范畴的，但这种大小与密度应该仍是肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

右下混合密度阴影：

我初见此灶时觉得不太放心，因为混合密度，整体轮廓较清，实性成分明显。但它的磨玻璃成分感觉过淡，且瘤肺边界欠清。

冠状位看此灶是胸膜下慢性炎的表现，磨玻璃成分密度低，轮廓欠清，有密度从高到低的移行过程。

矢状位也也显得杂乱，且磨玻璃成分轮廓与边界不够清晰，所以可能还是慢性炎或手术切口的位置有粘连与局部慢性炎或局部不张、肺泡腔积液或塌陷等因素的关系。

原手术区域：

原手术区域恢复佳，没什么异常。

我的意见：

右侧术区有疤痕，恢复可，局部无明显肺不张或积液；右下切口对应位置有慢性炎粘连；左上叶结节磨玻璃密度，伴有局部细支气管扩张或空泡征，有微小血管进入但无异常增粗，整体轮廓清楚，瘤肺边界清，也是考虑肿瘤范畴的。但灶内仍说不上明显的实性成分，考虑也是原位癌可能性较大，当然也无法完全除外微浸润性腺癌。不过基于以下原因，个人倾向再随访下：1、右侧已经手术过，再次左侧也手术，相对要慎重；2、左侧病灶目前仍算纯磨，说不上显著实性成分；3、没有其他如毛刺（浸润性生长）、血管异常增粗（说明有血供需求）、邻近结构牵拉影响（说明有侵袭性）等这些征象；4、位置不浅，若手术切除范围不小，就算争取定位后楔形切除也是较大一块，若是切肺段，影响更大；5、年纪还轻，目前已经是多原发早期肺癌，以后仍很有可能再检出新的病灶。所以当目前病灶风险仍没有大到说不处理可能影响预后的情况下，我觉得保守点更好。因为指南上引用日本的JCOG系列研究，其中就有提到实性成分不足25%几乎不会转移，可判定为非侵袭性病灶。故我倾向仍9个月左右复查，若有进展并风险增大时再来考虑干预处理更为妥当些。意见供参考！

感悟：

现在多发结节太常见，其中许多结节是多原发早期肺癌。真的，现在已经不适合只要考虑肺癌就切除了。因为多发太多、生长太慢，过于积极的手术于事无补，不是说必没事，但迟点有变化再处理也不会有啥事，而这样的推迟很多时候是以几年，甚至三年、五年，乃至十几年来计的。而医学的发展与对肺结节的认知变化很快：现在要手术的，或许过几年就不需要了；现在要胸腔镜手术的，过几年或许只要穿刺切除；现在认为要干预的，可能过几年就认为完全不必处理只观察就行了。今天这例虽说右侧切除是原位癌也不亏，但没有提供术前影像，不知道当时的密度与形态如何，从影像上判断的风险高不高，不知道是否仍可随访，或许到现在也仍是原位癌呢！前些天刷到有篇文章，更给了我们纯磨玻璃可以随访的信心。这篇文章的题目是：《玻璃结节CT随访与手术治疗的10年生存结果比较》。发表杂志：Radiology；发表时间：2025.10.07

该研究基于大样本（684例患者的1003个磨玻璃结节）及长达10年的随访，首次明确证实磨玻璃结节（包括随访期间体积增大的结节）采用CT随访与手术治疗的10年总生存期、7年无复发生存期均无显著差异。在此前瞻性研究中，纳入644 例主病灶为磨玻璃结节的患者。经CT随访的患者，其10 年总生存期为94.7%；接受手术治疗的患者10 年总生存期为97.6%，两组差异无统计学意义（P=0.10）。 31例结节稳定患者与48 例结节体积增大患者的7 年无复发生存期无显著差异（均为 100%，P>0.99）。这偏文章发布的结果再次表明：肺结节只要是纯磨玻璃密度，不管大小有无增大进展，都是安全的。注意：不管日本JCOG系列的研究还是今天这篇文章的数据都并不是以最后的病理类型来统计分析随访或治疗的效果，而是术前影像学表现，所以我早就强调少去管术后病理是什么，即使是浸润性腺癌贴壁型或腺泡型，只要术前影像是纯磨玻璃密度就基本上安全的，手术与否的决定要淡化病理类型，而是从影像学风险高低来考虑，而影像判断风险高低仍强调我反复指出的“单次看影像、随访看对比”。我目前的认知来说，认为磨玻璃结节开始出现实性成分就说明风险增加，再结合病灶位置能否楔形（或肺段）切除，综合考虑年纪、是否多发、随访进展速度、心理耐受程度等评估决定。血管进入、胸膜牵拉以及磨玻璃结节灶内空泡等起到辅助判断评估的作用，关键仍是实性成分有无。

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