编者按：近年来，免疫治疗作为一种新兴的全身性治疗方式，为肝癌患者带来了新的希望。然而，面对复杂的肿瘤微环境和个体差异，免疫治疗也面临着诸多挑战。如何将免疫治疗与手术、化疗、靶向治疗等传统手段有机结合，以实现患者的长期生存和生活质量的提升，成为临床医生和研究者关注的焦点。本期【医悦汇】对话大咖栏目邀请到清华大学附属北京清华长庚医院于卓教授，聚焦原发性肝癌的治疗现状与未来方向，探讨免疫治疗的独特优势、临床应用以及与其他治疗手段的协同作用。

医悦汇：在原发性肝癌的治疗中，免疫治疗作为一种新兴的治疗手段，与传统的手术和化疗相比有哪些独特的优势和挑战？您认为未来肝癌治疗应该如何更好地整合免疫治疗和其他治疗方法，以实现患者的长期生存和生活质量的提升？

于卓教授：原发性肝癌的免疫治疗起步相对较晚。在以往的肝癌治疗中，主要以外科手术和介入治疗为主，强调局部治疗的重要性。由于肝脏手术难度较大，部分肿瘤位置不佳，完整切除存在困难，因此介入治疗常成为局部补充手段。免疫治疗作为近十几年兴起的新兴治疗方式，是一种全身性治疗，与传统的化疗和靶向治疗有所不同。

免疫治疗的优点主要体现在以下几个方面：

首先，对部分特定人群的疗效显著，部分患者甚至无需手术即可达到治愈。然而，这部分患者占比相对较小，且需要通过基因检测等手段来确定，这可能导致治疗时间延长以及经济负担加重。

其次，免疫治疗的副反应相对较小，虽然并非完全没有副反应，但通过提前检查和预防，大多数患者可以避免严重副反应的发生。

第三，免疫治疗能够与其他传统治疗方法相结合，如靶向治疗、化疗等，不同免疫药物之间也可以相互搭配，为患者提供了多样化的治疗选择。

在临床研究中，诸如阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（T+A）、度伐利尤单抗+tremelimumab（D+T）等方案已被广泛探讨。对于临床医生而言，构建合理的治疗思路至关重要。目前，手术和局部治疗仍是肝癌治疗的主要手段，其在患者总疗效中占比约60%-70%。比如说，术后患者能够存活10年，其中约6年可归功于手术的贡献。剩余的40%疗效中，靶免治疗疗和放疗各占约20%。尽管如此，这20%的疗效同样重要，不能忽视。实际上，临床上会综合考虑多种治疗方式，如手术联合靶向治疗、放疗联合免疫治疗、手术联合免疫治疗等。

手术治疗的性价比相对较高，因此在患者的治疗流程评估中，我们会尽量争取手术机会。然而，这并不意味着完成手术后就可以放松警惕。对于胃癌、肠癌、乳腺癌等其他肿瘤，术后通常会进行辅助化疗，但肝癌的化疗药物相对较少。虽然这对患者来说可能是个好消息，但对医生而言并非如此。化疗已有七八十年的历史，其副反应和药物搭配已被充分应用了解，而靶向药物和免疫药物的部分研究仍在进行中。

除了免疫治疗，还有CAR-T治疗、TIL治疗等新兴的肿瘤免疫治疗方法，虽然疗效显著，但也可能会带来更大的副反应。因此，化疗仍然是我们治疗肿瘤的常规手段，而我们也在不断学习和研究新的治疗方法。

在患者的整个治疗过程中，我们的目标首先是尽可能实现物理去除肿瘤。其次，在延长患者生存时间的同时，尽量降低治疗的毒副反应，减少患者在治疗过程中出现的恶心、呕吐、腹泻等不适症状，以及外貌上的变化，帮助患者更好地融入社会。理想状态下，患者在接受治疗后能够像经历感冒并痊愈一样，恢复正常的生活，不被他人察觉。这一目标虽然具有一定挑战性，但并非无法实现。患者首先需要在心理上接受现状，保持平和的心态，从而能够继续正常的工作、生活，陪伴家人享受天伦之乐。

医悦汇：随着免疫治疗在原发性肝癌领域的不断发展，新的研究和技术不断涌现。请问您认为未来原发性肝癌免疫治疗的发展方向是什么？

于卓教授：肝癌的治疗在我国积累了丰富的经验，众多知名学者和院士为这一领域的发展做出了巨大贡献。例如，清华大学附属北京清华长庚医院的董家鸿院士，他近期领衔开展的钇90（Yttrium-90）治疗项目，是一种从国外引进的先进治疗技术，主要用于治疗无法手术切除或身体状况较差的肝癌患者。钇90治疗通过介入手段，将带有放射性的小粒子通过导管直接输送到肿瘤内部，使其在肿瘤内停留一段时间，从而将放疗与介入治疗有机结合，为患者提供了一种有效的治疗选择。

从这一案例可以看出，未来肝癌的治疗将朝着多药物、多途径的方向发展。目前，有研究正在探索通过介入手段将带有标记物的药物直接输送到肿瘤内部，同时利用外部射线或其他手段特异性攻击带有标记物的肿瘤细胞。这是因为即使在肿瘤组织中，也并非所有细胞都是癌细胞，还存在一些正常的细胞。通过标记和识别，可以更精准地攻击癌细胞，同时减少对正常细胞的损伤。

此外，还有多种治疗方法正在探索和应用。例如，射频消融和冷消融技术。冷消融利用极低温度（如-150℃）将肿瘤细胞冻死，其优势在于患者不会感到疼痛，且正常细胞得以保留。这种技术可以更直观地观察肿瘤的变化，因为冻死后的肿瘤体积保持不变，如果肿瘤再次增大，可能提示肿瘤复发或转移。相比之下，射频消融后的肿瘤会留下一个空腔，难以准确观察其后续变化。

此外，还有一些其他治疗方法，如CAR-T细胞疗法，虽然主要用于白血病治疗，但其原理也为肝癌治疗提供了借鉴。目前，一些针对肝癌的类似疗法正在研发中，预计价格将比CAR-T细胞疗法更为亲民。

董家鸿院士团队还致力于抗肿瘤联合移植等前沿研究，钇90治疗团队也在不断探索新的治疗方案。这些研究都需要患者给予时间来配合治疗。

在肿瘤治疗过程中，我们常常鼓励患者坚持，因为坚持就是胜利。随着研究的不断进展，患者的生存期正在逐步延长。如果患者能够坚持接受治疗，生存期可能会进一步延长，对于患者而言，坚持就是希望。在全球范围内，众多研究和试验正在进行，为患者提供更多的治疗选择和希望。在此，我们将和患者一齐坚持努力、坚持治疗，坚持就是胜利！

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