编者按：在肝癌治疗中，外科手术始终占据着不可替代的地位。尽管近年来靶向治疗、免疫治疗等系统治疗手段取得了显著进展，但手术切除依然是肝癌患者实现长期生存的关键。【医悦汇】对话大咖栏目特邀请中国医学科学院肿瘤医院毕新宇教授，深入剖析肝癌外科治疗的核心价值、优势以及精准评估的关键要素。

医悦汇：在肝癌的多种治疗方法中，外科治疗处于怎样的地位？为什么说它是肝癌患者获得长期生存的重要途径？

毕新宇教授：肝癌的治疗已进入多学科综合治疗时代。近年来，系统治疗，包括靶向治疗和免疫治疗的显著进步，极大地提升了肝癌的整体疗效，尤其是晚期肝癌患者的生存期。以往，晚期肝癌患者的生存期仅为4～6个月，而随着第一代靶向药物索拉非尼的出现，生存期延长至10个月。如今，在有效的系统治疗下，患者生存期超过20个月已不再罕见。

然而，即便如此，手术切除依然是肝癌患者实现长期生存的最重要手段。作为肝癌的根治性治疗方式，手术切除能够完整地去除肿瘤，为患者提供更好的生存机会。从临床数据来看，对于可切除的肝癌患者，其5年生存率可达50%～60%。相比之下，最新的Ⅲ期药物治疗临床研究显示，对于不可手术的肝癌患者，即使采用最佳治疗方案，5年生存率也仅为19.2%。这表明，手术切除为患者带来的5年生存率明显更高。

此外，对于一些初始不可手术的患者，通过有效的系统治疗将其转化为可手术状态后，其术后5年生存率与初始可切除患者相当，也能达到接近50%～60%的5年生存率。

因此，目前的治疗策略是：对于可手术的患者，应尽量选择手术治疗；对于不可手术的患者，通过有效的转化治疗，使其具备手术条件，从而争取手术机会，以实现长期生存的目标。

医悦汇：与消融治疗、放射治疗（如钇90微球）、化学治疗等其他方法相比，外科手术治疗肝癌的优势是什么？

毕新宇教授：与消融、放射（包括外放射和内放射，如钇90属于内放射）以及化学治疗相比，肝癌的治疗手段从根治性角度来看，可分为两大类：根治性治疗手段和非根治性治疗手段。

根治性治疗手段主要包括手术切除、射频消融和肝移植。手术切除可完整移除肿瘤，为患者带来良好的治疗效果。射频消融作为一种根治性治疗手段，其适应范围相对较窄，适用于直径小于2厘米、位于肝实质内且与血管距离较远的肿瘤。对于符合消融标准的患者，其疗效与手术相当，且具有微创性，仅需通过消融针即可实现治疗效果。肝移植则不仅能完整去除肿瘤，还能消除肿瘤生长的环境，即肝硬化背景。在我国，肝癌多由慢性乙型肝炎发展为肝硬化，进而演变为肝癌。手术切除虽能去除肿瘤及部分肝组织，但剩余肝脏仍存在肝硬化背景，可能存在肝癌复发风险。而肝移植可替换整个病肝，降低复发率，提高患者整体生存率。然而，肝移植适应证严格，且因供体缺乏，其应用范围不如肝切除广泛。

非根治性治疗手段包括内放射治疗、介入治疗、靶向治疗和免疫治疗等。这些治疗手段虽不能完全去除肿瘤，但在控制病情、缓解症状等方面具有重要作用。相较于非根治性治疗手段，根治性治疗手段无疑是首选，因其能够彻底去除肿瘤，为患者带来更好的治疗结果。

由此可见，手术切除仍是肝癌患者实现长期生存的最佳治疗选择。

医悦汇：哪些肝癌患者适合接受外科手术治疗？在选择手术治疗时，需要考虑/评估哪些因素？

毕新宇教授：在评估肝癌患者是否适合手术时，需从以下三个方面进行综合考量：

一、肿瘤因素

肝癌作为一种局部治疗手段，手术切除主要适用于早期患者。早期肝癌的定义是肿瘤局限于局部，未发生远处转移，且肿瘤大小、与血管的关系以及数量等特征均在可控制范围内。若肿瘤已侵犯血管，易发生远处播散，手术效果将大打折扣。此外，若肿瘤为多发性且数量超过三个，术后复发和转移的风险较高，预后不佳。因此，需仔细评估肿瘤的大小、部位、与血管的关系以及是否存在远处转移等情况。

二、肝脏功能及残肝体积评估

肝癌不仅涉及肝脏肿瘤本身，还与肝脏的背景疾病密切相关。在我国，最常见的肝脏背景疾病为慢性肝炎和肝硬化。在评估患者是否适合手术时，需充分考虑肝脏功能能否耐受手术。即使肿瘤较小，若肝功能已失代偿，如患者已出现腹水、慢性肝功能不全等表现，手术风险极高，术后恢复困难。此外，若需进行较大范围的肝切除，还需评估剩余肝脏能否维持正常功能。肝脏是人体不可或缺的重要器官，与脾脏、胃等器官不同，不能完全切除。因此，对于合并肝硬化的患者，残肝体积需达到40%以上；若无肝硬化，残肝体积至少需保留30%。通过准确评估肝功能和残肝体积，可为手术的安全性和有效性提供重要依据。

三、全身状况评估

除了肝脏功能和肿瘤特征外，还需全面评估患者的全身状况。即使肝功能良好且肿瘤处于早期，若患者存在严重的心肺疾病或其他影响手术安全的因素，手术风险依然较大。因此，在决定是否进行手术时，需综合考虑患者的全身健康状况，以确保手术的安全性和患者的整体预后。

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