前言：查出肺结节，要解决三大问题：一是结节到底考虑良性还是恶性；二是考虑恶性时到底该开刀了没有；三是到哪开，找谁开放心。其实现在各大医院只要常规开展肺微创手术的，不管楔形切除、肺段切除、肺叶切除，甚至全肺切除或袖式切除基本上都是能解决的。但是在干预手术的时机选择以及手术方式的抉择上倒真的是不同医生或医院会不一样的。当然不同的时机把握与不同的术式选择对结友的影响是不一样的，花费的经济成本也会不同。这我认为是需要考虑与选择的关键所在，也就是说手术本身不是问题，时机与方式的选择才是问题。前段时间有位贵州的结友先是网络咨询问我，我考虑微浸润性腺癌可能性大，建议其手术；再问我到哪手术好，去云南还是要到浙江上海为好，我也表达了上面的观点；后来结友说有要考虑来杭州找我们团队手术，那当然我们也必会尽心尽力的。

病史信息：

主  诉：检查发现肺部阴影4年。

现病史：患者4年前于某市中医院体检，行胸部CT提示：右肺中叶磨砂玻璃结节，直径约0.9cm。患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，未予治疗。2025-04-29于该中医院复查胸部CT平扫：右肺中叶磨玻璃结节，大小约1.6cm*1.2cm，占位性病变可能性大；左肺下叶胸膜下结节，直径约0.5cm；左肺上叶上舌段片状磨玻璃密度影，范围约33mm*26mm。现患者未见明显不适，为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“肺部阴影”收入我科。  患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。  有高血压病史7年，最高200/100mmHg，间断口服厄贝沙坦0.15g#QD,苯磺酸氨氯地平片2.5mg控制，血压控制可。

网络咨询情况：

结友先是网络向我咨询，并提供了2025年1月与2025年4月的影像资料：

2025年1月时的片子上看，右中叶磨玻璃结节，有血管穿行，血管有异常增粗与显得毛糙，结节表面不平不光滑，有浅分叶征，灶内密度欠均匀，有偏实性成分。影像上是较为典型的恶性表现的，而且按病史信息较之前有增大进展。

2025年4月时病灶较前无明显好转。

我当时回复的意见是考虑微浸润性腺癌可能性较大，倾向于微创切除为妥。左侧较大的过淡，考虑局部少许炎症没有完全吸收的关系，不需要处理。

结友先是问我有没有推荐的医生，意向是在昆明，也可到浙江或上海。

我表达了自己的观点与考虑。

影像展示与分析：

结友最后考虑来杭州找我们团队做手术，予以复查了胸部CT，因为术中可能需要看影像：

病灶出现，较为松散，但轮廓较清。

有少许偏实性点的成分，也见到有血管征，血管似有异常增粗的样子。

有穿行血管，而且血管壁显得有增粗，结节是磨玻璃但不是太纯，密度略杂乱，也显得稍高密度。

穿行血管在病灶内部的部分有增粗，结节磨玻璃密度为主，但表现不平，有浅分叶，稍显松散。

形态似一芭蕉扇，灶内有小空泡征，表面不平。

整体轮廓与瘤肺边界清，灶内有多发小空泡征。

有的边缘不平有细毛刺，整体轮廓清。

灶内密度显得不均匀，有小血管穿行，表面不光滑。

有偏实性成分，整体轮廓与瘤肺边界清。

感觉有一定的纠集感，毛刺与浅分叶有见。

似见微小血管的血管弯征。

临床考虑：

1、诊断问题：此结节随访4年，有增大进展，偏混合密度，有明显血管穿行以及穿行血管有异常增粗；表面有细毛刺与浅分叶；整体轮廓与瘤肺边界清；灶内有小空泡征，所有影像特征都指向恶性的结节。但由于仍说不上显著的纵隔窗可见的实性成分，所以仍是磨玻璃密度为主，虽有血管进入与异常增粗，仍考虑微浸润性腺癌可能性较大。若病灶再聚拢性明显点，或有确切实性成分，则容易是浸润性腺癌。

2、手术问题：基于随访过，且恶性特征明显，加上血管进入与异常增粗，我仍倾向于微创切除为妥。但是否要切肺叶？如果确实是微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁为主型，那切肺叶是可惜的。虽然说中叶较小，切了影响也不大，但现在多原发磨玻璃肺癌太常见，结友年纪仍不大，才50岁，能多留还是要尽量多留些肺组织。所以我们讨论后决定予以术前定位下，并争取楔形切除，即使留下一半的中叶也是好的。

最后结果：

杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了单孔胸腔镜微创手术，术前请影像科沈主任定位，手术顺利，术后恢复非常好。

剖面见病灶灰白，质较硬，切除的组织大概只占中叶的四分之一左右，还是留了大部分中叶的。

病理报告：微浸润性腺癌。

感悟：

我总觉得现在的肺结节手术，难不在手术本身，对于许多大的医学中心来讲，肺段、联合肺段、联合亚段切除，乃至机器人辅助的肺微创手术都不是事，皆是常规开展的。我自己倒是没有学过机器人手术，平时常规做的主要是楔形切除、肺段切除以及肺叶切除。但我总觉得对于肺结节来说，并不是将手术做得很复杂、很前沿就一定对患者很有利。肺结节是早期肺癌，越是简单的术式解决同样的问题，既手术时间更短、恢复更快、费用更低、创伤更小、肺功能维护更好，何必往复杂了做呢？就如此例，如果做机器人辅助的中叶肺段切除似乎更显高大上，但病理是微浸润性腺癌，打个楔形切除不是既简单又效果一样吗？多年有有位问诊的结友，江苏人，右上叶后段有一磨玻璃结节，大概1厘米左右，我当时也考虑微浸润性腺癌，建议单孔楔形切除。结果结友到上海某极大的医院做了机器人辅助右上叶后段切除，花费11.5万元，病理就是微浸润性腺癌。你说这更多的花费，与更多组织的切除有何益呢？今天分享的这个病例，总费用30347.86元，其中自费16809.51元，这与人家11.5万元的花费在效果与预后上又没有区别。我想这也是经友放弃赴昆明或上海，转而来杭州的价值与意义所在：认可我们的理念！

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