Highlight

• 感染性心内膜炎（IE）患者急性肾损伤（AKI）发生率高达43.1%，且与住院期死亡率显著相关。
• 高血压、金黄色葡萄球菌感染、心衰、休克及血尿为IE相关AKI的独立风险因素。
• 低剂量阿米卡星（每日400 mg）使用显著降低AKI风险；心衰合并IE患者行手术可进一步减少AKI发生。

研究概述

本研究由北京协和医院团队开展，发表于《Annals of Medicine》2025年3月，旨在探究感染性心内膜炎患者中急性肾损伤的发生率及其危险因素，特别关注抗生素使用和手术干预对AKI的影响。通过对2012年至2022年间594例IE患者的回顾性分析，研究确认了多项影响肾损伤发生的临床因素，并首次发现低剂量阿米卡星及手术在部分患者中具有肾脏保护作用，为临床管理IE患者的肾功能提供重要参考。

研究背景

感染性心内膜炎是一种严重的心脏感染疾病，常伴发多种并发症，其中急性肾损伤较为常见，发病率在40-66%之间。AKI不但增加患者的死亡风险，还可能导致长期肾功能不全和生活质量下降。IE患者肾损伤的机制复杂，既有免疫介导的肾小球肾炎，同时心衰及休克导致的肾灌注不足、抗感染药物的潜在肾毒性等均参与发病。此外，既往关于IE相关AKI危险因素的研究规模较小，结论尚不一致，对抗生素种类特别是氨基糖苷类药物和手术干预与AKI关系研究不足。

鉴于此，明确IE患者AKI的危险因素及可能的保护措施，对于优化个体化治疗，改善患者预后意义重大。

研究方法

本研究采用回顾性观察性队列设计，纳入2012年8月至2022年4月期间，在北京协和医院入院的符合修改后Duke标准的成年可能或确诊感染性心内膜炎患者。剔除既往接受透析和资料不完整者，最终纳入594例患者。

主要终点为发病期间AKI的发生，依据KDIGO标准诊断与分期，定义为血清肌酐较基线升高0.3 mg/dL（48小时内）或升高≥1.5倍（7日内）。基线肌酐取既往资料或最低随访值。收集患者人口学、合并症、微生物学结果、临床并发症、用药信息及是否行手术等数据，采用单变量及多变量逻辑回归分析AKI相关因素，进一步分组分析心衰患者手术干预对AKI的影响。统计分析使用SPSS 26软件，双侧p<0.05为显著。

研究结果

患者基本信息

共纳入594例IE患者，男性占66.0%，中位年龄47岁（33-58岁）。高血压患者占23.6%，糖尿病9.1%，慢性肾病仅1.5%。原发左侧心内膜炎占多数（82.5%），7.1%为假体瓣膜感染。微生物培养以绿链球菌（42.3%）及金黄色葡萄球菌（11.4%）为主，约22.4%血培养阴性。心力衰竭（NYHA III-IV）患者占30.5%，休克患者5.6%，血尿出现率高达52.6%（尿沉渣多呈变形红细胞，提示免疫介导的肾小球损伤）。术前手术患者占60.6%。

AKI发生率

研究期间256例患者出现AKI，发生率43.1%，其中19.2%为1级，9.4%为2级，14.5%为3级，8.9%需血液净化治疗。AKI患者住院死亡率显著高于非AKI组（14.8% vs 2.1%，p<0.001）。

图1：感染性心内膜炎患者AKI发生率

AKI相关危险因素

单变量分析入选变量包括年龄、合并症（高血压、糖尿病、慢性肾病）、假体瓣膜、感染菌株、心力衰竭、休克、血尿、抗生素使用（万古霉素、阿米卡星）、造影剂、手术等。

多变量回归显示，以下独立危险因素显著：

变量 OR 95% CI P值 高血压 1.96 1.17 – 3.30 0.011 金黄色葡萄球菌感染 2.69 1.29 – 5.62 0.008 心衰 5.99 3.71 – 9.67 <0.001 休克 5.93 1.42 – 24.88 0.015 血尿 2.38 1.56 – 3.65 <0.001 低剂量阿米卡星使用 0.38 0.25 – 0.59 <0.001

手术干预在整体患者中未显示AKI风险影响（OR 0.93，p=0.755）。

图2：感染性心内膜炎患者AKI风险因素森林图

心力衰竭亚组分析

手术与心衰患者AKI风险交互作用显著（p=0.001），分亚组回归显示：

• 心衰患者中，手术显著降低AKI风险（OR 0.21，p=0.010），阿米卡星使用同样为保护因素（OR 0.22，p=0.005）。
• 非心衰患者AKI风险因素与总群体相似，手术无统计学益处。

变量 心衰患者OR (95% CI) P值 非心衰患者OR (95% CI) P值 高龄 (>65岁) 2.99 (0.46-19.57) 0.253 1.02 (0.46-2.30) 0.955 高血压 2.55 (0.74-8.84) 0.139 2.15 (1.15-4.01) 0.016 金黄色葡萄球菌感染 0.58 (0.12-2.74) 0.487 4.57 (1.97-10.61) <0.001 休克 1.90 (0.31-11.65) 0.486 20.32 (2.14-193.03) 0.009 血尿 2.21 (0.81-6.01) 0.120 2.50 (1.52-4.13) <0.001 低剂量阿米卡星使用 0.22 (0.07-0.63) 0.005 0.45 (0.27-0.74) 0.002 手术 0.21 (0.06-0.69) 0.010 1.47 (0.81-2.67) 0.208

图3：心衰感染性心内膜炎患者AKI风险因素森林图

研究意义与价值

本研究基于大型单中心队列，全面分析了感染性心内膜炎患者急性肾损伤的危险因素，确认了高血压、金黄色葡萄球菌感染、心力衰竭、休克和血尿为独立风险因素。尤其值得关注的是，研究首次证实以低剂量（400 mg每日）使用阿米卡星与AKI发生风险显著降低，提示通过优化氨基糖苷用药方案可兼顾疗效与肾脏安全。此外，对于合并心衰的IE患者，手术干预不仅降低死亡率，还显著减少了AKI风险，凸显了手术治疗对改善肾脏结局的潜在保护作用。

上述发现为临床上识别高危患者、合理制定抗感染治疗方案及手术时机提供了依据，对提升感染性心内膜炎患者的整体预后具有积极意义。

梅斯编辑点评

感染性心内膜炎是一类高风险感染，肾脏损伤作为重要并发症，给治疗和康复带来复杂性。该研究通过大样本量数据，严谨分析了多维度风险因素，兼顾病原学、临床表现及治疗手段，为肾损伤防控提供了新视角。尤其低剂量阿米卡星使用的保护作用为临床抗生素调整提供了实证支持，这在以往多认为氨基糖苷类药物具有较强肾毒性的认知中具有突破意义。此外，手术对心衰患者AKI的保护作用提示早期干预的必要性。

未来研究可进一步开展多中心、前瞻性设计，验证低剂量阿米卡星的安全性及疗效，探索手术时机对肾脏保护的优化策略，以实现对该高危群体更精准的治疗管理。

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（本文内容整理自《Annals of Medicine》2025年3月刊文章：Risk factors of infective endocarditis-associated acute kidney injury: benefits of low-dose amikacin and surgery）

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