本期主题是关于血液净化治疗中一个很有趣的话题，小众但有趣，能耐心看完的都是聪明的。我们长期以来血液净化都是计算方式完成，在实际操作中要关注治疗剂量和交付剂量的问题，当然也要兼顾滤过分数（如果有小主喜欢这些问题我们可以开专题讨论），所以我们的血滤做的一直很OK（自得一会），但是最近最近我们碰到这么一个情况，请各位小主上眼。

一个现象：我们发现一个患者的动脉离子钙到不了0.8mmol/l左右，滤后钙却在4.0mmol/l左右，总钙也超出正常范围。

这是什么问题？肝功能受损？微循环障碍？线粒体功能失调？

一个思考：科里有人说：计算有问题，但是公式用了好多年了，为什么以前没问题，现在有问题（而且这个计算方案是当年本人亲自操刀，信心还是满满的）。也有人说血流速度过快导致的（150ml的血流速度），血流速太快枸橼酸来不及起作用就进入体内了，身体出现枸橼酸蓄积，调整方案就是降血流速度，涨枸橼酸，虽然混淆了原理但是为了不打消积极性临床验证了一小时，出现了动脉离子钙更低，滤后钙更高的情况（如何对血滤原理不懂得是不是这个说法很有市场）。

为什么这个说法不用验证也是错误的呢？

首先枸橼酸根进入体内后会参与三羧酸循环或经糖异生代谢，很快被代谢为HCO3-，发挥缓冲碱的作用，最终变成H20和CO2。枸橼酸想达到抗凝作用，滤器前枸橼酸根浓度到达4-6mmoL;才能使血清离子钙低于0.4mmol/l，从而达到局部抗凝目的。目前,国内市场上常使用的成品为4%枸橼酸三钠，4%橼酸三钠溶游浓度为136mmol/L。

如果引血端的血流量为150mlmin(相当于9000m/h),为了使滤器中的血清枸橼酸相浓度达到4mmol,假定4%的枸橼酸三钠输注流量为X(mlh),可列出计算公式如下:136mmol/Lx[X/(9000+X)]=4mmol/L,那么,X=272.7ml/h(相当于37.1mmolh)。X即为枸橼酸三钠的初始输注流量。根据上述结果,可以看出,血流量与枸橼酸流量之间的比值近似等于1.8,因此,我们推荐4% 枸橼酸钠初始流量(mh)=初始血流量(mlmin)x1.8。但是在临床工作中观察到：1.4倍血流速=枸橼酸浓度更符合临床情况，调整更稳定。

        这个说法的错误就在于想当然，没有了解到这里面的数学关系和基本原理，在临床问题中就出现了错误。

一个推断：还有什么情况会出现这样的问题呢？我们看我们科使用的穿刺导管。

我们这个患者在中心腔走的葡萄糖酸钙（我要求是葡萄糖酸钙和碳酸氢钠不都走回血端，有兴趣的小主可以留言为什么这样），回血端走的是碳酸氢钠（该患者没有反接）。如果这个患者出现了再循环，是否意味着一部分葡萄糖酸钙进入体内后被抽回血滤管路中，并没有在体内实现补充血钙的作用，这样在动脉的离子钙就是低的，相反滤后钙就是高的，由于补充的总钙量没有变化甚至出现这种情况大夫会增加葡萄糖酸钙补充，离子钙上去同时滤后钙也高了，被迫增加枸橼酸这样的螯合钙实际会有部分进入体内使总钙增加。临床上会是这样吗？

一个文献：在网上自己查找也拜托DEEPSEEK和KIMI帮忙，想要找到血液净化再循环的文章，基本没有，很少的几篇质量也一般，但是国家药监局器审中心发布过医疗器械审评共性问题解答的文章提到了再循环的问题（感谢AI）：临床治疗过程中，部分净化后血液会再次回到体外循环管路的入口，即血液从静脉端向动脉端逆向流动，这部分净化过的逆流血流量构成了通路再循环。血管通路的再循环不仅影响透析效果而且干扰对于透析充分性的评估。对于血管通路再循环的测定、评价、以及应用可以指导临床医生对于不同透析患者进行处方个体化的制定以及测量血管功能不良、增强透析效果等具有重要指导意义（摘自原文）。中国血液净化指南也提到了再循环的问题，但是主要关注点在血液透析，半永久管和瘘相关的问题，关于血滤的再循环基本没提。

奇思妙想的血液净化这个公众号提到过三腔管的设计思想：在同时实施CRRT治疗时，回血口在上方在给药口上方，回入人体的血液会把药物带走，以免被上方的引血口抽出体外过滤。理论上，就算动静脉反接，也不会导致药物被抽出来（但再循环的事情很难说，所以还是不建议反接，除非用的是Elite导管）（本人比较懒，引用的原话）。既然存在再循环这个问题，那么是不是这个射击思想有问题？或者这种情况只适合低血流速度，高血流速度会出现文丘里现象？

一个验证：既然有再循环这个情况，我们认为中心腔的药物被引血端通过文丘里原理吸走了，那么我们要验证一下。

医疗设备研究是通过超声稀释法、热稀释法、标记物稀释法、血氧饱和度法、在线血流监测法等进行评估再循环情况，我们可以利用钙的特点进行验证（标记物稀释法）。

我们的验证很简单：把葡萄糖酸钙换到回血端，把碳酸氢钠换到中心腔。各位小主上血气：

验证结果：钙解决了，说明了三腔CVC使用中心腔的话存在很严重的再循环的问题（可能不像厂家想的那么好），这还是在正接情况下，如果反接呢不可想象，也许是好的。这引出其他问题：使用血滤三走抗生素、血管活性药物、镇静镇痛药物、强心药物。。。。。。想想，不敢想象。

再循环率是多少？一种常见的再循环率计算公式是：再循环率（%）=（Cv - Ca）/（Cv - Ci）×100%。其中，Ca 为动脉端物质浓度，Cv 为静脉端物质浓度，Ci 为透析液中相应物质浓度。但在实际操作中，由于情况较为复杂，还需要根据具体的透析模式和监测物质来进行调整和选择合适的计算方法。我们同样可以使用标记物稀释法这个思想，以离子钙的理想状态（修改后状态）去代表再循环的问题，走中心腔的时候离子钙0.8mmo/l，走回血端的时候离子钙1.0mmol/l，大概能够约20%（绝对近似值，不是真正的，不喜勿喷）。

Tags： 血液净化过程中的再循环