肉毒毒素注射在面部美容中的应用已经超过20年了。最常用A型肉毒毒素可抑制运动终板突触前乙酰胆碱的释放，从而阻止肌肉收缩。这种机制产生选择性肌肉麻痹的作用，随后面部皱纹减少，因此肌肉注射已成为公认的标准方法。

此外，肉毒毒素还被应用于面肌痉挛、多汗相关疾病和疼痛相关疾病领域。这些方法是有效的，因为乙酰胆碱受体不仅存在于神经元中，而且也存在于黑素细胞、角质形成细胞和其他真皮组织的表面。

人类的皮肤不仅是一个目标，而且是各种神经递质的活跃来源，如乙酰胆碱。皮内注射肉毒毒素有改善皮肤质地和提升的功效，同时也减少皮脂分泌、面部潮红和毛孔大小。在实践中，医生经常使用皮内注射，以获得自然的面部表情和抚平皱纹的效果。一些医生注意到在面部皮内注射肉毒毒素后有一种提升作用。皮内注射技术最适用于扁平、片状的面部肌肉，因为这些肌肉插入皮肤而不是骨骼，而肉毒毒素会阻断面部肌肉的浅层纤维。

那么问题来了，我们在打鱼尾纹的时候，究竟应该选择皮内注射还是肌肉注射呢？今天我们要看来自泰国皮肤科医生Vachiramon V的研究，他们用半面研究的方法，对比了鱼尾纹肌肉注射和皮内注射的效果差别和作用时间。

研究设计

这是一项单中心前瞻性半面对照试验研究，在泰国曼谷马希隆大学拉马蒂博迪医院皮肤科激光中心进行。在参与研究之前，每个受试者都获得了书面知情同意书。

研究对象

研究对象为鱼尾纹患者。纳入标准包括性别、年龄18岁或以上的患者，根据Flynn验证评估量表（FVAS）对上面部进行眼眶周围皱纹进行临床诊断（得分≥1），6个月随访期间承诺不进行其他面部手术，同意参加所有定期的随访，在本研究开始前12个月内没有进行过面部A型肉毒毒素或填充剂注射，并提供知情同意书。

排除标准

排除标准包括目前怀孕或哺乳；对A型肉毒毒素、人血白蛋白或牛奶过敏；先前存在的全身性肌肉活动障碍（如重症肌无力和Lambert-Eaton综合征）；面部存在活动性面部皮肤感染、炎症或开放性伤口；1年内进行过光子嫩肤；使用可能影响神经肌肉传递的药物（如氨基糖苷类、青霉胺、奎宁、钙通道阻滞剂等）进行治疗；研究期间无法遵守随访要求并避免面部注射。

注射技术

1 用2.5 mL无防腐剂的生理盐水稀释100单位的肉毒毒素，随机在一侧眶周区采用3点肌内注射技术治疗，对侧部位采用6点皮内注射技术。

2 在3点肌肉注射侧，肉毒毒素通过30G针头在三个最严重的皱纹点进行肌肉注射。在皮内注射侧，肉毒毒素通过30G针头皮内注射，在最严重的皱纹处倾斜6个点。皮内侧的最佳终点是肉眼可见的小鼓包形成。

3  根据受试者皱纹的严重程度，每侧眼睛接受8-12单位的肉毒毒素。每侧注射的剂量时相等的。比较两种注射方法的疗效，并密切监测不良事件。治疗结束后，分别于1、2、4、8、12、16、20和24周对患者进行随访。

4 结果评估在每次随访中，通过使用标准化3D摄像机系统（Antera 3D^®，Miravex，Ireland）测定鱼尾纹指数，并客观评估眶周皱纹。临床照片是在受试者有静止的面部表情和在最大程度收缩眼轮匝肌大笑时从两个半侧面的前面和侧面拍摄的。

5 对于主观评估，一位未参与注射的独立皮肤科医生使用标准的2D摄影技术，使用FVAS评估了鱼尾纹的临床改善情况（四个5点照相数字评分量表；0=无皱纹，1=轻度皱纹，2=中度皱纹，3=严重皱纹，4=非常强烈或明显的皱纹）。患者通过使用全球审美改善量表（GAIS；-3=非常差，−2=更差，−1=更差，0=无变化，1=改善，2=非常改善，3=非常改善）与基线进行比较，评估临床改善情况。疼痛评分和满意度评分也采用视觉模拟量表（VAS）从0到10进行评分。对每次就诊时的不良事件和并发症进行评估。

研究结果

研究对象为48名鱼尾纹患者，共96隔半脸观察。平均年龄42.02（±7.91）岁，女性40岁，男性8岁。两组的基线皱纹指数和FVAS评分无统计学差异。所有患者均完成了24周的随访。根据研究人员使用FVA对鱼尾纹的评估，在每个眶周外侧区域注射8到12单位的肉毒毒素。

1 鱼尾纹改善程度

治疗后，在1周后观察到皱纹的减少，并且在2-4周后观察到鱼尾纹的最大减少。在3点注射侧，平均皱纹评分从基线时的39.34（±16.06）逐渐下降到第4周的25.36（±10.88）、第8周的28.24（±13.09）、第12周的30.91（±14.49）和32.57（±14.78），分别比基线下降35.5%、28%、21.4%和17.2%。在6点注射侧，平均皱纹评分从基线时的41.60（±16.38）逐渐降低到第4周的27.33（±10.05）、第8周的30.61（±13.79）、第12周的33.31（±13.75）和35.20（±13.90），分别比基线减少34.3%、26.4%、19.92和15.4%。在治疗后第8周、第12周和第16周，3点注射侧与6点注射侧相比有显著改善（p<0.05）（见下图）。

2 弗林验证评估量表（FVAS）

每次访视时收集FVAS评分。在3点注射侧，FVAS评分平均在治疗后第4周为93.4%，第8周为77%，第12周为64.7%，第16周为45%。在6点注射侧，FVAS评分平均在治疗后第4周为93.43%，第8周为77.83%，第12周为64.72%，第16周为44.21%。动态鱼尾纹的严重程度从注射后的第一周开始有所改善，但两种注射方法之间没有显著差异。

3 患者自我评估

在研究期间，每位患者在每次随访时使用GAIS评估两侧眶周皱纹的改善情况。鱼尾肉毒毒素注射液治疗鱼尾纹后，从第一周开始，三点注射法和六点注射法的平均GAIS评分分别为2.04和2.17。在第4周，3点注射和6点注射技术的平均GAIS评分分别为2.81和2.85，达到最大改善。尽管两种注射技术之间没有统计学上的显著差异，但在研究结束之前仍然可以预期改善。

4 典型案例

研究结束时对患者满意度的评估表明，患者对治疗感到满意。平均VAS值分别为7.75（±1.41）和7.69（±1.76），3点注射和6点注射技术的平均VAS值分别为7.75（±1.41）和7.69（±1.76）。然而，两种技术的满意度得分无显著差异（p=0.95）。

图：第1周、第4周、第8周、第12周、第16周、第20周和第24周最大收缩时的患者照片。采用右侧3点注射法（A-H）和左侧（I-P）6点注射法治疗。

5 鱼尾纹复现

鱼尾纹临床复现是指皱纹指数与基线皱纹指数的差值小于5%，或FVAS评分等于基线或GAIS评分≤0。根据皱纹指数，3点肌肉注射技术的中位皱纹复发时间为140天，而6点皮内注射技术为112天（p=0.113）。

使用FVAS评分变化的中位复现时间显示，与6点注射技术（110天）相比，3点注射技术（140天）的中位复发时间明显更长（p<0.05）。

此外，使用GAIS评分对中位复现时间进行统计分析后发现，与6点注射技术（112天）相比，3点注射技术（140天）的中位复发时间明显更长（p=0.001）。

看来还是肌肉注射厉害啊~

6 不良事件

注射后立即进行的疼痛评估表明，疼痛强度较轻，3点注射技术的平均疼痛评分为3.72（±1.92），6点注射技术的平均疼痛评分为3.93（±1.87）。两种注射方法的疼痛评分无显著性差异（p=0.597）。

在每次随访期间监测不良事件。在八个治疗部位观察到瘀伤；三点注射侧有三个部位（6.25%）和六点注射侧有五个部位（10.42%）。在治疗期间和治疗后24周内，没有任何患者报告其他不良事件。

这项研究证明了两种注射方法对治疗鱼尾纹的疗效和作用时间的影响。随机分面研究设计允许个体比较，这大大降低了其他因素的影响。在这项研究中，这两种技术都产生了相当高的初始效果，在眼周除皱治疗后的第一周迅速起效。在注射后4周观察到了最大的效果。临床效果维持24周。这一发现与先前使用因肉毒毒素治疗鱼尾纹的研究一致。

在两种注射技术的比较中，根据皱纹指数，在注射后8、12和16周，与6点注射侧相比，3点肌肉注射侧的眶周皱纹明显减少。虽然两种技术之间没有统计学上的显著差异，但在主观评估（FVAS和GAIS）中也观察到类似的改善。在鱼尾纹复现方面，FVAS和GAIS评分显示，与6点注射技术相比，3点注射技术的眶周皱纹复现的中位时间明显更长。

在总剂量相同的情况下，3点肌肉注射比6点皮内注射产生了更好的神经毒素-肌肉相互作用的结果。

参考文献

Vachiramon V, Subpayasarn U, Triyangkulsri K, Jurairattanaporn N, Rattananukrom T. Different injection patterns of incobotulinumtoxinA for crow's feet: a split-face comparative study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Oct 17. doi: 10.1111/jdv.16997. Epub ahead of print. PMID: 33068445.

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