脑出血（ICH）是一种严重的脑血管疾病，当前指南建议将急性期收缩压（SBP）控制在130至140 mmHg之间，以改善临床结局。然而，尽管随机临床试验支持强化降压治疗的益处，但关于血压降低是否会导致缺血性损伤的争议仍然存在。扩散加权成像（DWI）是检测小体积脑梗死的金标准，既往研究表明，脑出血患者中DWI病变的发生率为11%至59%，但其病因尚不明确。有假说认为，脑灌注压下降可能诱发或加重缺血性损伤，因此，评估血压降低与DWI病变的关系对临床决策至关重要。

为了验证这一假说，研究者设计了多中心、随机、开放标签、盲法终点评估的ICHADAPT-2试验。该试验在加拿大和澳大利亚的3家综合性卒中中心进行，纳入了发病6小时内的脑出血患者，并将其随机分为SBP目标低于140 mmHg或低于180 mmHg两组。研究排除了血肿体积大于90 mL、格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤5分或其他禁忌症的患者。基线数据包括血压、GCS评分、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分及既往病史等。血压管理采用静脉注射拉贝洛尔和肼苯哒嗪的标准化方案，目标是在随机化后1小时内达到目标血压并维持24小时。所有患者在随机化后48±12小时接受MRI检查，包括DWI序列，以评估缺血性病变的发生情况。影像学分析由盲法评估者完成，DWI病变定义为血肿周围以外区域的高信号伴表观扩散系数图低信号或等信号。

研究共纳入162例患者，其中79例（48%为女性，平均年龄71岁）完成了48小时DWI检查并纳入主要分析。基线时，两组患者的平均SBP分别为183 mmHg（低于140 mmHg组）和181 mmHg（低于180 mmHg组）。结果显示，强化降压组在48小时内的平均SBP显著低于对照组（平均差异18.9 mmHg，P<0.001）。DWI病变的发生率在两组间无显著差异：低于140 mmHg组为31%（13/42），低于180 mmHg组为38%（14/37）（比值比0.74，P=0.32）。此外，两组在DWI病变数量（中位数1 vs 1.5）和总体积（中位数0.1 mL vs 0.3 mL）方面也无统计学差异。7天和30天的随访MRI显示，新发病变数量有所增加，但组间差异仍不显著。探索性分析发现，较高的基线SBP和48小时加权平均SBP与DWI病变风险增加相关，但多变量模型中仅血肿体积是独立预测因子（OR 1.04，P=0.02）。安全性分析显示，两组不良事件发生率相似，30天死亡率亦无显著差异。

结合ATACH-2试验数据的Meta分析进一步支持了上述结果，汇总分析显示强化降压并未增加DWI病变风险（风险比0.92）。尽管DWI病变在脑出血患者中较为常见，但其多为小体积且无症状，且与血压降低无直接关联。研究者认为，这些发现支持了急性期强化降压的安全性，但需注意研究存在样本量不足和选择偏倚等局限性，例如大血肿患者更可能因病情危重而无法完成MRI检查。此外，研究未评估潜在的栓塞源或其他病因因素（如白质疏松或脑微出血）对DWI病变的影响。

总之，ICHADAPT-2试验表明，急性期强化降压不会增加脑出血患者的缺血性病变风险，为临床实践提供了重要依据。未来研究需进一步探索DWI病变的病理机制及其对长期预后的影响。

原始出处：

Butcher KS, Buck B, Dowlatshahi D, et al. Acute Blood Pressure Lowering and Risk of Ischemic Lesions on MRI After Intracerebral Hemorrhage. JAMA Neurol. Published online April 21, 2025. doi:10.1001/jamaneurol.2025.0586

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