妊娠期肥胖的全球发病率持续上升，与母婴相关的并发症风险增加密切相关。妊娠期生理改变（如功能残气量降低、氧耗增加）与肥胖呈协同作用，使肥胖产妇在全身麻醉诱导时面临快速氧饱和度下降的风险。肥胖产妇因腹压升高更易发生误吸，临床上全麻尤其常采用快速顺序诱导以减少风险，但这可能导致氧饱和度下降。高流量经鼻氧疗（high-flow nasal oxygenation，HFNO）已被用于各类患者的预充氧和维持呼吸暂停期间的氧合，并已被证明在麻醉诱导期间延长非肥胖患者和重度肥胖患者的安全呼吸暂停时间。英国产科麻醉医师协会与困难气道协会最新指南推荐产科使用鼻导管氧疗，但HFNO在产科围插管期的应用价值仍需明确。本研究旨在评估HFNO对肥胖产妇预充氧及气管插管窒息氧合的影响，研究的结果发表在2025年4月的Anaesthesia期刊上。

方法

本研究是一项双中心非盲法随机对照试验，经过伦理委员会批准，研究的设计和实施遵循了CONSORT声明。所有受试者均签署知情同意书。

研究纳入了因椎管内操作禁忌症和/或拒绝脊髓麻醉而要求在全麻下行择期剖宫产的健康单胎产妇。纳入标准：ASA分级 Ⅱ-Ⅲ级；年龄18-45岁；孕周≥37周；BMI>30kg/m²。排除标准：合并系统性疾病或慢性疾病；存在可能影响呼吸和气体交换的呼吸系统并发症；由于鼻塞或胃反流疾病而只能经口呼吸；患有任何可能影响气体交换的疾病；胎儿早产（预期出生体重< 2500g）。

产妇随机分配到标准面罩组或HFNO组。研究人员使用Microsoft Excel生成随机序列，并分配给两组，随机化信息保存于密封信封中，研究开始前30min由研究协调员打开。

HFNO组使用OptiflowTM 高流量鼻氧系统供氧（流速50 L/min，加热至37C，湿度为100%，氧浓度100%）。产妇闭口经鼻呼吸预充氧3min。在整个手术过程中，包括喉镜检查和气管插管期间，高流量鼻塞固定到位以实现无呼吸供氧。麻醉机设置为控制呼吸，维持回路系统100%氧气以备气管导管连接。

标准面罩组产妇使用面罩以10L/min流量预给氧3min（F_IO₂ 1.0）。麻醉医师确保面罩与产妇面部密封良好，面罩连接至回路系统，可调压力限制阀维持在<10cmH₂O。快速顺序诱导后移除面罩进行喉镜操作。气管插管期间麻醉机立即设置为控制呼吸，维持回路系统100%氧气以备气管导管连接。

所有产妇取头高位30°、左倾15°，以减少主动脉腔静脉压迫风险。手术期间使用准围手术期监测包括外周SpO₂、无创血压和心电图。神经肌肉监测仪监测评估肌松。麻醉诱导前桡动脉置管，并分别于预给氧前、预充氧3min后和气管插管即刻进行动脉血气分析，记录开始通气时呼气末氧浓度（ETO₂）。麻醉机管路以100%氧气进行冲洗。

全麻前对所有产妇进行气道评估，包括可能的困难气管插管和面罩通气。预给氧3min后，丙泊酚（2-3mg/kg）诱导，意识消失时给予罗库溴铵（0.6mg/kg），当神经肌肉监测仪TOF比值为0%时，进行气管插管。为降低胃反流和肺误吸风险，避免使用面罩通气，但在呼吸暂停期间持续托下颌。

标准面罩组产妇在气管插管期间移除面罩，不提供氧气。HFNO组患者在窒息期间维持50L/min氧流量。为避免瑞芬太尼对胎儿呼吸的潜在干扰，胎儿娩出前未使用阿片类药物。窒息时间定义为丙泊酚给药后意识消失至气管导管插入的时间。

主要结局指标为预充氧3min后的PaO₂。次要结局包括气管插管后即刻PaO₂、开始通气时的ETO₂、气管插管期间最低SpO₂、母体动脉pH和二氧化碳分压（PaCO₂）。同时记录气管插管时间、窒息时间、皮肤切开至胎儿娩出间隔时间、子宫切开至胎儿娩出间隔时间及气管插管相关不良事件。由不知分组情况的资深新生儿科医师评估胎儿脐动脉和静脉血气分析结果及1min和5min的Apgar评分。

样本量及统计分析

根据既往的一项在非产妇中进行的快速序贯诱导临床研究的数据计算样本量，HFNO组预充氧3min后PaO₂均值为53.3（10.7）kPa，面罩组预充氧3min后PaO₂均值为40（10.7）kPa，结合该研究团队之前的一项随机研究，假设两组差异为9.3（10.7）kPa，设定双侧α为0.05，β为0.2（功效80%），则每组需22例，考虑到脱失率，计划每组招募27例产妇。

定量数据使用Shapiro-Wilk检验评估正态分布。采用配对和非配对t检验或非参数Mann-Whitney U检验；p < 0.05视为有统计学意义。组间定量数据比较采用重复测量的方差分析。使用SPSS Statistics 20.0进行分析。 

结果

2023年9月至2024年5月，研究纳入70名拟行全身麻醉剖宫产的肥胖产妇，其中12名不符合纳入标准，4名拒绝参与，最终54名产妇随机分配至HFNO组（n=27）或标准面罩氧疗组（n=27），无数据缺失或失访。受试者流程图见Fig 1。

基线特征见Table 1，两组产妇年龄、BMI、孕周、ASA分级、术前血气指标均无明显差异。

预充氧3min后，标准面罩组产妇的PaO₂ 53.8 (9.7) kPa显著低于HFNO组产妇40.1（8.9）kPa。与HFNO组产妇相比，标准面罩组产妇在开始通气时的ETO₂显著较低 [ 78.3（5.38）kPa vs. 86.5 (5.10) kPa, p < 0.001)]。两组在相同时间点的PaCO₂或pH无差异。与HFNO组产妇相比，标准面罩组产妇的SpO₂中位数显著较低，气管插管后记录到的最低SpO₂在标准面罩组的产妇中也较低。

两组产妇的窒息时间、皮肤切开至胎儿娩出间隔时间和子宫切开至胎儿娩出间隔时间无差异（表3）。未观察到任何产妇出现呼吸并发症。两组新生儿结局无显著差异（表4）。

讨论

在这项随机研究中比较了肥胖产妇剖宫产行全麻快速顺序诱导前标准面罩氧疗和HFNO预充氧的效果。研究发现与标准面罩氧疗相比，HFNO在预充氧3min和窒息期间提供了显著更高的PaO₂、更高的最低SpO₂和气管插管后即刻更高的平台ETO₂。研究结果表明，HFNO是肥胖产妇快速顺序诱导期间有效的预充氧方法。

妊娠合并肥胖的解剖和生理变化使这类产妇成为高风险人群。多项研究表明，HFNO可改善非妊娠患者的预充氧并避免气管插管期间低氧血症。该研究是目前首项评估HFNO在肥胖孕妇全身麻醉剖宫产中预充氧和窒息氧合效果的研究。

预充氧充分的标准为ETO₂≥90%。多项研究评估HFNO预充氧的结果存在争议。一项研究通过指导患者对着吹嘴充分呼气来测量 ETO₂，结果显示HFNO预给氧在非妊娠人群中与面罩预充氧效果相当。其他研究在预充氧3min后用面罩替换鼻导管测量ETO₂，发现HFNO在孕妇或非妊娠志愿者中未能可靠达到与标准面罩氧疗相似或更高的ETO₂。从技术上讲，在HFNO期间直接测量ETO₂是不可行的；此外，仅测量预充氧3min后的ETO₂会忽略HFNO对窒息氧合的重要价值。值得注意的是，有报道称在肥胖和非肥胖患者中，联合使用面罩和HFNO进行预充氧和窒息氧合可减少饱和度下降，并在气管插管2分钟内获得更高的最低ETO₂。如本研究所示，HFNO组产妇气管插管后即刻ETO₂显著高于面罩预充氧组。

预充氧3min后的PaO₂反映了HFNO预充氧的效果，而气管插管后即刻PaO₂更能体现HFNO在预充氧和窒息氧合两方面的优势。本研究中，与标准面罩氧疗相比，HFNO在预充氧3min后和气管插管后即刻均提供了更高的PaO₂，这与先前描述一致。这可能归因于HFNO产生的持续气道正压（2–4 cmH₂O），通过增加呼气末肺容积、预防肺泡塌陷并可能提高肺泡PO₂改善氧合。但需注意，尽管这些差异具有统计学意义，但缺乏临床意义。

窒息氧合期间二氧化碳升高仍是一个值得关注的问题。有观点认为HFNO可冲洗解剖死腔并增强窒息期间的二氧化碳清除。本研究中，两组气管插管后即刻PaCO₂均升高，但无显著差异，与其他研究结果一致。尽管PaCO₂升高，但仍处于正常范围，未观察到二氧化碳蓄积。本研究的窒息时间较短（约2–3min），也可能影响PaCO₂。

与多项先前研究类似，本研究表明标准面罩氧疗组产妇中位最低SpO₂显著低于HFNO组（85% vs. 96%）。另一项研究中，尽管组间中位最低SpO₂无显著差异，但12.5%的标准面罩氧疗患者出现SpO₂<93%，而HFNO组无此现象。 

吸收性肺不张被视为肥胖产妇高浓度氧气通气最常见的并发症。为避免肺不张，胎儿娩出后采用降低呼气末氧浓度、适度呼气末正压和间歇性肺复张策略。所有产妇术后均成功拔管，无肺部并发症。

约18%产妇无法耐受70 L/min流量或无法在此流量下闭口呼吸，因此该研究选择50 L/min流量，更接近制造商建议。此流量下，两种干预的舒适度和接受度评分相似，与先前研究结果基本一致。此外，两种氧合策略对胎儿结局无显著影响。 

本研究存在一些局限性。先前研究纳入BMI 18–35 kg/m²产妇以最大化样本量。尽管本研究人群有部分重叠，但先前研究中仅4例产妇BMI>30 kg/m²。尽管本研究纳入肥胖产妇，但BMI仅为30–40kg/m²，多数BMI<35 kg/m²。需对更高BMI的产妇开展进一步研究以提高结果普适性。与其他类似研究不同，研究未将窒息时间作为主要结局，主要因为获取产妇窒息时间可能延长麻醉诱导至胎儿娩出间隔，增加胎儿暴露于麻醉药物的风险。

罗库溴铵诱导剂量应基于理想体重，产科患者快速顺序诱导推荐剂量为1.0 mg/kg。但本研究中患者按实际体重接受0.6 mg/kg罗库溴铵，未达到快速顺序诱导剂量，可能需要更长时间等待才能尝试气管插管。最后，未观察到不良事件显著差异，但因不良事件非主要终点，需更大样本量才能明确结论，需进一步试验验证。 

与无窒息氧合的标准面罩氧疗相比，HFNO预充氧和窒息氧合在肥胖产妇中提供了更高的PaO₂和ETO₂，但差异无临床意义。尽管如此，这可能对降低预充氧不足风险具有临床意义，因此高流量鼻导管氧疗可被视为肥胖产妇快速顺序诱导期间预充氧的替代选择。

参考文献

Zhou SQ, Lian JF, Zhou Y, Cao XH, Ni X, Zhang XP, Xu ZD, Xiao QS, Liu ZQ. Efficacy of high-flow nasal oxygenation during induction of general anaesthesia in parturients living with obesity: a two-centre, prospective, randomised clinical trial. Anaesthesia. 2025 Apr;80(4):378-385. doi: 10.1111/anae.

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