1 病例分享

基本信息

患者男性，8个月，发现心脏异常8个月。

现病史：8个月前，患儿出生后因“感染”住院治疗，行心脏彩超示：房间隔缺损，未予特殊治疗，建议随诊观察。平素体弱，生长发育欠佳，易出汗。后来西安市儿童医院复查心脏彩超示：房间隔缺损，建议手术治疗。现为求进一步诊治来医院，门诊以“房间隔缺损”之诊断收治入院。

既往史：1个月前，患儿因“支气管肺炎”于外院住院治疗2周，期间发现“前囟早闭，甲状腺功能异常”。

个人史：足月剖宫产，出生时无窒息，生长发育较正常同龄儿稍差。现独坐不稳。医院儿保科评估为生长发育迟滞。

超声影像

超声描述：心脏位置及连接正常。右房右室扩大，左心内径正常。室壁厚度正常，运动正常。左室收缩功能正常范围。房间隔中部可见回声中断，范围约9.0×10.0mm。彩色多普勒显示：房水平左向右分流。室间隔连续完整。各瓣膜形态、结构、启闭运动未见明显异常。彩色多普勒显示：三尖瓣微量反流Vmax 279cm/s，PG 31mmHg，估测肺动脉收缩压36mmHg。大动脉关系及内径正常，左位主动脉弓，弓降部连续。心包腔未见异常。双冠脉起源及近端内径未见明显异常。

超声诊断：

① 继发孔型房间隔缺损（中央型）。

② 彩色多普勒显示：房水平左向右分流。

③ 三尖瓣微量反流。

2 临床策略

术中复测

术中经食道超声复测缺损大小为8.62mm。

封堵策略

患儿年纪尚小，仅有8个月，考虑到美观度、安全性以及术后恢复速度，选用纯超声引导腋下经胸微创路径，故综合术中复测值与术前超声报告，选择BDASD-Ⅱ 14可降解ASD封堵器封堵缺损。

3 手术过程

展开左右盘面

先后展开左右盘面并前推钢缆辅助成型，而后确认封堵器位置是否合适并评估血流。

经评估，封堵器形态大小合适，彩超提示无血液分流。

成型锁定

钢缆和鞘管轻轻抵住房间隔，固定钢缆和鞘管并牵拉成型线锁定，超声下观察封堵器形态，封堵器呈工字形稳定骑跨于房间隔两侧，成型良好。

牵拉试验

牵拉试验时，封堵器形态稳定，形态未发生改变，判定锁定成功。

封堵成功

最后封堵器盘面稳定夹持房间隔，封堵器成型良好，未见分流，封堵成功。

术中风采

4 病例小结

1. 本例患者出生时因感染住院检查，超声发现有房间隔缺损。由于当时患者为新生儿，缺损有自愈可能，故予以处理后，出院并后续观察随访。术前1个月，患者再次因支气管肺炎住院，期间发现前囟早闭，甲状腺功能异常，提示患儿的发育受到影响。支气管肺炎治疗完成后，患者再次来院复查房间隔缺损，超声提示缺损范围为9mm×10mm，右心房心室增大，负荷加重，伴有轻度的肺动脉高压。此外，患儿不能独坐，运动功能明显落后于同龄水平，医院儿保科对其发育进行评估，诊断为发育迟滞。患者无其他可能导致发育迟滞的诱因，因此生长发育迟滞极有可能由房间隔缺损导致。患儿有右心室增大，且缺损大小超过8mm，后续自愈概率较低^[1]，因此需要进行干预。在常见先天性心脏病介入治疗专家共识中，小于3岁伴有右室压力增大为相对适应症^[1]。心导管介入手术可以纠正先心病患儿生长发育滞后，并使其逐步恢复到正常水平^[2]，结合患者生长发育迟滞，免疫力下降，甲状腺功能异常，前囟早闭，肺动脉高压等情况，综合决定封堵房间隔缺损。

2. 患儿年纪不到1岁，为避免在成长过程中增添心理负担，选用可降解房缺封堵器。可降解封堵器实现1年左右降解为水和二氧化碳排出体外，实现自体组织替代修复。不仅大大减轻患儿的心理负担，且对患儿未来的学业事业无影响。患儿年纪小，血管较细，无法行经股入路，故行纯超声经胸小切口路径实施封堵。腋下经胸微创路径皮肤切口小，仅约1cm，伤口隐蔽，较为美观，术后对患儿心理健康及外貌影响较小，且能避免与胸骨或肋骨相关的并发症^[3]，更适合幼儿，因此选用腋下切口入路。同时，手术全程经食道超声引导监测，无需射线照射，避免了射线对患儿的潜在伤害。术中测量患者房缺大小，为8.62mm。最终选用无金属显影点的BDASD-Ⅱ 14可降解ASD封堵器进行封堵。

3. 此为可降解房缺封堵器首次应用于1岁以内婴儿。锁定伞盘后，牵拉试验显示封堵器稳定。释放后，封堵器稳定骑跨在房间隔两侧，呈现工字形，稳定夹持，无残余分流，封堵成功。

感谢西安市儿童医院郭建军教授的病例分享

[1]朱鲜阳. 常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识 一、房间隔缺损介入治疗 [J]. 介入放射学杂志, 2011, 20 (01): 3-9.

[2]佘志军,辜和平,周少雄. 先天性心脏病导管介入治疗对小儿生长发育和内分泌功能的影响[J]. 中国实验诊断学,2004,8(4):359-361. DOI:10.3969/j.issn.1007-4287.2004.04.021.

[3]Gupta S, McEwen C, Eqbal A, Haller C. Minimally Invasive Surgery for Congenital Heart Disease. Ann Thorac Surg. 2024 Oct;118(4):953-962. doi: 10.1016/j.athoracsur.2023.11.032. Epub 2023 Dec 9. PMID: 38081499.

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