第74届美国心脏病学会（ACC）年度科学会议于当地时间3月29日—3月31日在美国芝加哥召开。在3月29日的最新突破性临床试验（LBCT Ⅰ）专场，来自佛罗里达大学心血管医学的Eileen Handberg公布了减少非阻塞性冠状动脉疾病事件的女性缺血试验（WARRIOR试验）的结果。中国医学论坛报社特别邀请北京大学第一医院刘梅林教授进行深入点评，以飨读者。

01 研究背景

在因心绞痛症状和（或）缺血体征而接受冠状动脉造影检查的女性中，约有一半没有阻塞性冠状动脉疾病（INOCA），但她们发生主要不良心血管事件（MACE）的风险较高，生活质量（QoL）较差，且会消耗大量医疗资源。针对INOCA患者的初步研究表明，强化药物治疗（IMT），即使用高强度他汀类药物以及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），可能会带来益处。

02 研究方法

WARRIOR试验原定计划招募4476人。最终有心肌缺血症状和/或体征且通过侵入性冠状动脉造影（n=1353）或冠状动脉计算机断层扫描血管造影（n=1123）未发现阻塞性冠状动脉疾病（CAD）的女性，分配至强化药物治疗组（高强度他汀类药物、最大耐受剂量的ACEI或ARB、低剂量阿司匹林，IMT组）与常规治疗组（UC组）进行对比，每6个月随访1次，随访5年。

主要终点：首次发生主要心血管不良事件（MACE），包括死亡、非致命性心肌梗死、非致命性脑卒中/短暂性脑缺血发作或因心力衰竭或心绞痛住院。

次要终点：单独的MACE事件、总事件以及心绞痛[西雅图心绞痛问卷（SAQ）]和生活质量（QoL）。生活质量、重返工作时间、医疗利用、MACE组成部分以及在5年随访期间的胜出率（WIN ratio）。

入选条件：临床稳定、有足够严重的心绞痛或等效症状、在过去5年内因疑似缺血接受过心脏导管检查、冠状动脉造影（INV）或冠状动脉CT血管造影（CCTA），且确诊为非阻塞性CAD（主要心外膜血管直径减少0~49%或FFR＞0.80），年龄≥18岁且愿意签署知情同意书。

03 研究结果

尽管受到COVID-19影响，最终有2476例女性被纳入研究，接受随机分组。5年随访结果显示，与UC组相比，IMT组不发生MACE的概率没有显著差异（HR：1.13，P=0.20，P_log-rank=0.26）。

敏感性分析显示IMT组的MACE事件相比于UC组降低25%，但两组之间无显著差异（HR：0.74，95%CI ：0.35~1.56，P=0.43）。

04 研究局限性

① 研究纳入患者人数不足；

② CCTA纳入研究后，纳入人数增加，但MACE风险降低；

③ 开放标签、实用试验设计导致两组试验污染高于预期；

④ 基线水平的心绞痛调查问卷（SAQ）水平高，降低了改善心绞痛及相关生活质量的能力。

05 总结

该研究是迄今为止关于INOCA最大的试验，记录了反复因心绞痛住院的高负担。敏感性分析纳入了两组中的污染因素后，显示出25%的主要不良心血管事件降低（非显著性，P=0.43），但可以推测，如果使用了足够的他汀类药物和ACEI/ARB则可能降低MACE发生率。

本研究是对既往研究的补充，表明在INOCA中使用ACEI/ARB治疗，目标为收缩压≤120 mmHg可能对降低心绞痛SAQ评分最有效。

专家点评

刘梅林教授 北京大学第一医院

非阻塞性冠状动脉缺血（ischaemia with non-obstructive coronary arteries, INOCA）常见于女性患者，相关的不良心血管事件的发生率高、生活质量（QoL）差。既往缺乏改善INOCA患者心血管结局的大规模临床研究证据。

WARRIOR研究是一项多中心、前瞻性、随机、盲法结局评估（PROBE设计）的试验，入选2476名有症状、经冠脉造影或冠脉CT检查并确诊INOCA的女性，随机分配至强化药物治疗（intensive medical therapy，IMT）组和常规治疗（usual care， UC）组。IMT组使用高强度他汀、最大耐受剂量ACEI或ARB及低剂量阿司匹林。经过五年随访显示，与UC组相比，IMT组主要终点（首次发生主要心血管不良事件，包括死亡、非致命性心肌梗死、非致命性脑卒中/短暂性脑缺血发作或因心力衰竭或心绞痛住院）无统计学差异（HR：1.13，P=0.20，P_log-rank=0.26），研究结果未能证明使用高强度他汀、最大耐受剂量ACEI或ARB带来更多获益。

该研究为开放标签设计，入选多为绝经后、具有心血管危险因素、已进行药物治疗的女性患者，其中70%服用他汀类药物、50%服用ACE抑制剂或ARB、40%服用β受体阻滞剂、60%服用小剂量阿司匹林。因此，现有研究样本量不足以证明潜在治疗差异。此外，既往研究提示INOCA主要因冠状动脉微血管功能障碍和/或冠状动脉痉挛导致，本研究启用的强化治疗方案不一定是此类患者的最佳治疗措施，后续期待大规模临床研究探索更为优化的治疗方案。

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