前言：肺癌很常见，主要是磨玻璃密度为表现的肺癌。现在发现多原发肺癌也很常见，同样主要在磨玻璃肺癌领域。所以这是医学界要直面的重要问题：针对多原发早期肺癌，如果辨别它是肺癌，以及如何确定最为合适的手术时机，还有如何选择最为妥当的手术或干预方式。关键的问题是：我们不知道为什么肺癌如此常见，用传统肺癌的吸烟以空气污染或油烟等较难解释，无法从病因上预防的情况下，按传统肺癌根治性肺叶切除加淋巴结清扫又由于多发，对肺功能影响过大，严重影响生活质量，主要还无法认定后面不再长新的肺癌。所以战略上有所收缩，采取相对保守点的措施与不过于积极的手术时机选择是该考虑的问题。但如何在治疗效果与不过于积极之间平衡是个需要不断反思、积累与总结的过程。今天分享的病例是2024年5月初左侧病灶手术时就考虑右侧也是肺癌的，当时的意见是左侧相对风险高点，所以先做手术，并监测右侧病灶，尽量拉开双侧手术时间的跨度，从而利于机体的耐受与恢复。由于右侧的病灶也不纯，所以今年做了靶重建后评估也有一定风险，而且结友自诉去年的手术已经对日常生活几乎没什么影响，所以我建议其右侧也切了。

病史信息：

主  诉：

发现右侧肺部阴影2年余。

现病史：

患者2年余于当地医院体检，行胸部CT提示“双侧肺部阴影”。平时无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，当地医院建议复查。2025-02-11患者于杭州市肿瘤医院复查肺结节CT靶重建+结构化报告提示：1 【靶结节一】右肺上叶（SE4，IM197）部分实性小结节，AIS考虑，对比前2024.04.30片相似，请结合肺结节门诊意见。2 【靶结节二】右肺上叶（SE4，IM182）部分实性小结节，LUNG-RADS 4a，同前片相似，请结合肺结节门诊意见。3 左肺术后表现，右肺上叶肺大泡，与前片相似。4 主动脉弓及冠脉局部钙化。患者现无明显不适，为求进一步诊治，拟“右侧侧肺部阴影”收入我科。    患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。高血压病史半年，口服美托洛尔缓释片25mg qd、苯磺酸氨氯地平片 5mg qd，厄贝沙坦氢氯噻嗪片 12.5mg qd控制，血压控制良好。既往史：既往体质:一般，高血压见上、无冠心病、脑梗等心脑血管病史,无糖尿病、甲亢等内分泌疾病史,无肺部疾病、肝病、肾病等疾病史，无肝炎，结核等传染病史，预防接种史:同社会，输血:无，手术及外伤史:2024-05于我院因左侧肺部阴影行左肺叶部分切除术，手术顺利，术后恢复良好，食物、药品过敏史:无，传染病史:无   。

影像展示与分析：

先看2024年4月底时的影像：

当时右上叶结节也是混合密度偏实性，表面不平有毛刺的，要考虑是恶性的可能性大，尤其是左侧确诊恶性的话。

左上病灶是混合磨玻璃密度，表面不平有毛刺，也见到小血管进入，胸膜似略有影响，灶内密度显得较为杂乱。

上图见灶内细支气管扩张，棘突或毛刺明显较锐利，灶内密度不均，总体给人感觉有收缩力。

左侧病理报告示：浸润性腺部，贴壁70%，腺泡30%，淋巴结采样阴性，Ki67为5%阳性。

再来看2025年2月时的影像：

左上去年手术后的区域，余肺膨胀良好。

右上主病灶密度不纯，大小与形态与2024年相仿。

右上次病灶靠近胸膜，不如前者典型，但也是轮廓较不清楚。看上去的感觉虽小点，但形态与样子和右上主病灶以及去年左侧切掉的病灶其实是类似的。

次病灶也见到明显的血管进入，边缘显得毛糙有细毛刺，整体轮廓较清，灶内是磨玻璃成分为主。

有实性成分以及血管进入，边缘毛刺，胸膜轻微牵拉。

密度显得不均匀，表面不平，血管进入，毛刺明显。

血管贴边与进入，灶内密度稍不均，有偏实性成分。

血管穿行的样子，边缘细毛刺。

主病灶贴着血管，与血管之间没有间隙，血管壁显得密度较非结节区域高一点，整体轮廓清楚。

整体轮廓清，血管有异常增粗。

血管与之关系密切，瘤肺边界清。

上图视角见表面毛糙与细毛刺明显，灶内密度不均，有实性成分。

病灶边上的细支气管有异常扩张通气。

灶内细支气管扩张，密度不均。

灶内血管异常增粗明显。

灶内密度杂乱，血管进入以及边缘毛刺均明显。

临床考虑：

1、由于右侧病灶密度不均，有毛刺与血管进入，表面毛糙，进入的血管也有异常增粗，而且随访无好转。加上左侧病灶当时也是差不多样子的表现，术后证实是浸润性腺癌的，所以右侧的两灶基本上也考虑是肺癌。而且也容易是浸润性腺癌的，但是否要马上手术，则主要看左侧术后的恢复情况以及右侧病灶有无进展和细节影像上有无风险。关键是由于密度不纯，实性成分可见，灶内密度显杂乱，而且左侧术后已经几乎对日常生活没什么影响，所以我是认为也可以考虑右侧进行手术切除了。

2、左侧的最后的病理浸润性腺癌，但是高分化的，贴壁与腺泡型，没有高危亚型与高危因素。所以右侧更小，又间隔一年进展不明显，也不太会是含高危亚型的腺癌，加上位置靠边，能楔形切除。我们考虑是也楔形切除就够了，淋巴结采不采样大概关系都不大。左侧的淋巴结都阴性，右侧的阳性是不可想像的。所以为了减少对机体的影响，淋巴结拟并不定要采样或清扫，若真有阳性，那也麻烦了，中期了。情况与患者及家属均充分沟通并由他们选择决定手术方式与淋巴结清扫与否（我是倾向只楔形切除便可）。

最后结果：

结友在杭州市第一人民医院由叶建明团队为其进行单孔胸腔镜下微创手术。

为了切除的更加精确些，我们术前在次病灶同平面，靠主病侧较近的地方定了位。上图绿色箭头是定位钩，红色的是次病灶位置。

主病灶剖面灰白，肉眼看像恶性的。

次病灶显灰黑，也是质较硬，肉眼看恶性可能性大。

常规病理出来示：两处均为微浸润性腺癌。

感悟：

如果事后去看，微浸润性腺癌其实再随访也是可行的，但从靶重建的影像上看，其实术前考虑是更倾向浸润性腺癌一些，毕竟密度不纯，血管进入与异常增粗也有，又有左侧的样板放那里是浸润性癌的。当然结果好于预期是好事，更加放心。之所以分享这个病例其实关键不在于术前诊断的准确性，而是对于多原发早期肺癌，再次阐述我们的理念：一是是否手术基于风险高低，而风险主要单次看密度，随访看对比。不管左上的还是右侧这次的，其实都是因为密度不纯有实性成分所以建议其干预处理的。二是双肺都有病灶时手术先后的选择问题。主要是看哪侧风险更大点，也要兼顾病灶位置以及切除之后对下次手术的影响。假如左侧要切肺叶，或许我们就会考虑先做右侧析楔切，而间隙时间短点再来切左上叶。三是在多原发肺癌中，即使是浸润性腺癌，即使是密度不纯含有实性成分，也不必苛求标准的肺叶切除加淋巴结清扫来根治，因为磨玻璃密度的肺癌容易是“真早期”，多切或许只是多了创伤，并没有给预后带来有利的影响，何况他处还病灶要二次手术呢！

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