编者按：肝脏是晚期恶性肿瘤和复发性肿瘤常见的转移部位。肝转移的发生通常标志着肿瘤的进展，并与患者的最终死亡紧密相关。随着全球肿瘤发病率的持续上升，转移性肝癌的发生率也在节节攀升。

【医悦汇】对话大咖栏目特邀解放军总医院第五医学中心陆荫英教授深入探讨肝脏转移肿瘤的诊疗现状、面临的挑战以及未来的发展方向。陆教授凭借其丰富的临床经验和深厚的学术背景，为我们提供了关于肝脏转移肿瘤治疗的深刻见解，并分享了最新的研究进展和治疗策略。

医悦汇：当前肝脏转移肿瘤诊疗的现状是怎样的？

陆荫英教授：目前，对于肝脏转移肿瘤的治疗，尚缺乏专科门诊或专病管理，导致在临床诊疗路径、治疗方案制定以及患者规范化管理等方面存在一定的不明确性。

患者的诊断和治疗往往分散在各个原发性肿瘤专家手中，或被引导至肝胆肿瘤门诊，对于肝脏转移肿瘤患者而言，目前缺乏专门的门诊服务和专业的专家团队来进行针对性的治疗和管理。因此，迫切需要对肝脏转移肿瘤进行宏观层面的梳理和管理，这是我们面临的首要问题。

其次，肝脏转移肿瘤患者与其他转移肿瘤患者（如肺转移或骨转移）有所不同，因为肝脏不仅是人体最大的免疫器官，还承担着代谢和解毒的功能。肿瘤转移到肝脏后，其分子生物学特性及对肝脏的影响与原发肿瘤存在显著差异。在治疗这类肿瘤时，我们目前没有针对肝脏的储备功能和患者的肝脏状况去治疗。这导致我们无法充分了解患者的肝脏功能承受能力以及不良反应的预测和预后，进而无法优选最适合的治疗方案。例如，对于肝脏转移肿瘤患者，我们仍然沿用原发性肿瘤的治疗方法，而原发性肿瘤治疗无论一线还是二线治疗，都有很多选择，如何将这些选择根据肝功能状况优化排序，目前尚是一片空白。

第三，肝脏转移肿瘤的局部治疗领域也存在不明确性。我们知道，肿瘤的局部治疗包括手术、肝移植、消融、介入和放疗等。对于转移性肿瘤患者，哪些肿瘤可以接受哪些类型的局部手术，在何时接受手术治疗，以及如何将局部治疗与系统性药物治疗和全身性治疗相结合，都是当前领域中的一个模糊地带，都有待探索。

最后，肝脏转移肿瘤患者的数量远远超过原发性肝癌患者，根据国际数据，这个比例在18~46倍之间。尽管不同国家和机构的统计数据有所差异，但患者群体的规模是巨大的，这个群体需要得到更多的关注和研究。

医悦汇：近年来，肝脏转移肿瘤领域有哪些重要的研究进展或突破。

陆荫英教授：近年来，多种联合免疫治疗方案的出现，特别是局部抗血管治疗与免疫治疗的结合，以及化疗、靶向治疗与免疫治疗的联合应用，都在原发肿瘤控制的基础上，为肝脏转移肿瘤患者带来了近期疗效和远期生存的显著改善。

系统治疗方案和疗效的提升，为局部治疗拓展了适应人群，由于药物治疗能够让越来越多的患者肝脏转移肿瘤的瘤体负荷显著减小或长期稳定，给局部治疗比如外科手术、局部微创消融、放疗等肿瘤根治性治疗提供了可施展的巨大空间，也给越来越多患者带来无瘤生存的机会。

最后，随着基础研究水平和技术的进步，我们对肿瘤分子生物学行为、肿瘤免疫微环境状态以及人体肠道微生态、第二基因组等与肿瘤相关的机制有了更深入的理解，这些进展为我们提供了精准治疗的新方向。例如，未来我们可能不再仅针对原发灶进行手术治疗，而是根据肿瘤的分子生物学行为进行分子分型或免疫分析，实现“异病同治”，这可能是未来治疗的新突破。

医悦汇：在肝脏转移肿瘤的治疗过程中，您认为目前面临哪些主要的挑战？

陆荫英教授：肝脏转移肿瘤是一个复杂的疾病类别，涵盖了多种不同的疾病。这些疾病在发病机制、病理特征、分子生物学特性以及疾病本身的特征上都存在差异。目前，我们对这些不同特征的研究和对肝脏转移肿瘤整体的认识还不够清晰。此外，我们目前的治疗策略主要依赖于原发肿瘤的治疗模式，这在处理肝脏转移肿瘤时可能存在不足。

第二，对于不同类型的肝脏转移肿瘤，我们对肿瘤微环境的分子机制理解尚不深入，缺乏针对性和特异性的治疗策略。

第三，关于局部治疗，我们还在探索哪些类型的肝脏转移肿瘤适合进行局部治疗，以及该在何时、何种状态下进行，局部治疗适应症、手术方式等的选择以及局部治疗对系统治疗疗效的影响和对患者总体生存的意义不明。

第四，肝脏转移肿瘤对肝脏功能的影响也是一个重要考量。我们需要找到肿瘤治疗和肝脏功能保护之间的平衡，在肝脏功能能够承受的情况下，选择既能有效杀灭肿瘤又能减轻肝脏损伤的治疗方案。

第五，目前，针对肝脏转移肿瘤的治疗，各大医院普遍缺乏专病门诊，患者治疗常常处于模糊地带，缺乏专门的多学科团队（MDT）进行会诊。这是我们面临的一个重大缺陷，也是亟待解决的问题。

我们中心目前正在推动成立肝脏转移肿瘤的MDT门诊，希望在未来的实践和探索中，能够形成一套规范化的管理和诊疗模式，包括诊疗后的跟踪管理，并将这一模式推广至全国。我们也欢迎有兴趣的同仁参与进来，共同推进肝脏转移肿瘤的治疗工作。

医悦汇：随着医疗技术的不断进步，有哪些新技术或新方法正在或即将应用于肝脏转移肿瘤的诊疗中？这些新技术或新方法对提高诊疗效果有哪些潜在的积极影响？

陆荫英教授：在肝脏转移肿瘤领域，局部治疗仍有很大的发展空间。如何积极干预局部治疗，是目前和未来需要解决的关键问题。

在系统治疗方面，我们有许多令人鼓舞的进展值得期待。

首先，随着肿瘤分子生物学行为研究的深入以及基因测序、蛋白质测序等技术成本的降低，肿瘤的分子层面分型变得更加精细化和经济可行。针对突变基因和特殊蛋白通路的药物也在不断推出。以HER2靶点为例，我们已有抗体、小分子激酶抑制剂、ADC药物以及双抗、多抗等综合治疗方案。HER2作为一个共同的突变基因靶点，存在于胃癌、胰腺癌、肠道肿瘤、肺癌等多种癌症中。这为我们提供了一个参考点，预示着未来肝脏转移肿瘤的治疗可能不再需要寻找原发灶，而是根据肿瘤的分子生物学特征，为患者提供个性化的精准治疗。这将超越目前以器官分割为基础的治疗模式，这是我们探索的第一个方向。

第二个方向是细胞免疫治疗的不断进步。血液肿瘤的CAR-T细胞治疗已经取得了显著效果，实体瘤中的CAR-T细胞治疗也在逐步进入临床应用，并显示出良好的疗效。通过找到统一的靶点，使用公共的细胞进行治疗，不仅能杀伤肿瘤，还能改变肿瘤微环境，为后续的免疫联合治疗创造新机会。

我们还应关注肠道微生态调节治疗，它影响代谢、免疫和肿瘤的发生发展及不良预后。目前，肠道微生态与肿瘤免疫治疗相关性研究成果也在陆续报道。通过肠道微生态治疗改变肿瘤的微环境，可以协同增强PD-1或TKI等治疗的疗效，为转移性肝脏肿瘤的系统治疗提供新的补充。

此外，各种类型溶瘤病毒局部和全身的联合治疗，在减小瘤体负荷同时释放、继发患者机体的特异性肿瘤免疫，为肝脏转移肿瘤的免疫联合治疗带了新的方向。无论是静脉给药还是局部瘤体注射，都为肝脏转移肿瘤整体的治疗提供了有效的补充。

在实体瘤转移到肝脏转移肿瘤的领域，我们也看到了一些新兴的治疗方法。中医中药在肝脏转移肿瘤治疗中也有着很大的潜力。中医通过改变体质和证候，以及调节肠道微生态和代谢，能够改变肿瘤相关的全身微环境，为西医治疗提供减毒、增效和改善不良反应的支持。中医在肝脏转移肿瘤治疗中完全按照异病同治的原则，根据症状和体质进行综合判断，积累了许多宝贵的经验，尤其在肝脏保护方面有很大的发展空间。

展望未来，我们希望肝脏转移肿瘤能成为一个独立的学科领域，推动肝脏保护、肝脏功能评估以及异病同治等方面的研究和发展。

医悦汇：多学科协作在肝脏转移肿瘤的诊疗中扮演着怎样的角色？您如何看待当前多学科协作的现状？

陆荫英教授：多学科协作的必要性在现代医学实践中愈发凸显，尤其是在处理复杂病例时。以我们医院为例，作为一家内科医院，我们经常接诊肝脏转移肿瘤患者。这些患者可能在肿瘤科、外科或介入科接受过一线或二线全身治疗，但效果不佳，最终转向我们寻求帮助。在近两年，与这些患者的交流中，我们发现这些患者迫切需要我们去重视。

首先，这些患者的肿瘤来源各异，这使得治疗变得极具挑战性，需要不同领域的肿瘤专家协作，共同制定治疗方案。

其次，关于局部治疗、外科手术、介入治疗和放疗科在治疗过程中的介入时机，目前存在一定的混乱。一些患者本可以受益于局部治疗，但由于未能及时找到正确的科室，导致治疗延误，影响了他们的治疗效果。

第三，肝脏是一个复杂的器官，其功能的保护至关重要。如果患者发生肝功能衰竭，尤其是在合并肿瘤的情况下，预后通常很差。在抗肿瘤治疗过程中，如何评估肝功能、预测潜在风险以及在保护肝功能和抗肿瘤治疗之间找到平衡点，是至关重要的。没有肝病科医生的参与，肿瘤科医生可能缺乏这方面的经验，这可能导致患者接受不适宜的治疗，或者在发现肝脏损伤后未能得到适当的关注，从而影响治疗效果。

基于这些考虑，我们认为多学科团队（MDT）对于肝脏转移肿瘤患者来说尤为重要，甚至可能比原发性肝癌患者更需要MDT的支持。这是因为肝脏转移肿瘤的问题更为复杂，患者群体也更为庞大。大多数晚期肿瘤患者都会出现肝脏问题。因此，MDT在提高治疗效果和改善患者预后方面发挥着不可或缺的作用。

医悦汇：未来，如何进一步优化多学科协作模式，以提高肝脏转移肿瘤的诊疗效果

陆荫英教授：目前，由于结直肠癌肝转移患者对局部治疗和系统治疗反应良好，这一领域的发展已经相当成熟,许多大型医院都设有结直肠肝转移的多学科团队（MDT）会诊机制。然而，对于其他类型的肝脏转移肿瘤，治疗经验则可能相对较少，这反映了当前的治疗现状。

未来，我们可以借鉴结直肠癌肝转移MDT模式的成功经验，将其推广至其他多种肿瘤类型的肝脏转移治疗中。我认为，每个有条件的综合医院都应该成立肝脏转移肿瘤的MDT门诊。

门诊成立后，我们需要组建相关的MDT团队。以肿瘤科和肝病科医生为依托，肝胆外科、介入科、放疗科协助配合，建立肝脏转移肿瘤“异病同治”临床诊疗路径和质控评价标准。

此外，我们还需要建立一个全国性的规范化培训和协作网络。与原发性肝癌相比，肝脏转移肿瘤的治疗更为复杂。目前，国内缺乏协作网络、协作机制、培训机制和会诊机制。我认为，顶级专家有责任和义务建立全国或地区的协作组，至少在诊断和治疗这类疾病时，实现规范化操作。

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