背景

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）是一种严重且进行性的肺血管疾病，特征为肺动脉中长期存在的血栓和继发的血管重塑，导致肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）升高，右心室（right ventricle，RV）负荷增加，并最终引发右心衰竭。肺动脉血栓内膜剥脱术（pulmonary endarterectomy，PEA）是 CTEPH 的首选治疗方法，能够显著改善患者的血流动力学和预后。然而，对于无法接受手术的 CTEPH 患者，目前的治疗策略主要依赖药物治疗和介入治疗。

Riociguat（利奥西古亚特）是一种可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂，已被批准用于治疗无法手术的 CTEPH 患者。它通过增强一氧化氮（NO）-sGC-cGMP 途径发挥作用，降低肺动脉压力和肺血管阻力，从而改善血流动力学。另一方面，球囊肺动脉成形术（balloon pulmonary angioplasty，BPA）是一种介入治疗方法，通过扩张残余阻塞或狭窄的肺动脉分支，从而改善血流和降低肺血管阻力。

尽管 Riociguat 和 BPA 均已被证明能够改善 CTEPH 患者的血流动力学，但二者对右心室后负荷（RV afterload）及右心功能的相对影响仍不完全清楚。因此，本研究旨在比较 Riociguat 和 BPA 对无法手术的 CTEPH 患者 RV 后负荷及功能不同组成部分的影响。

方法

本研究为 RACE 试验（Riociguat Versus Balloon Pulmonary Angioplasty in Non-Operable Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension）的事后分析。研究纳入了 RACE 试验中所有具有完整主要终点评估数据的患者，共 100 例，其中 Riociguat 组 49 例，BPA 组 51 例。

对于仍存在残余 PVR >4 WU 的有症状患者，在 BPA 治疗后加用 Riociguat（n=18），或在 Riociguat 治疗后加用 BPA（n=36）。这些患者随后被纳入一项为期 26 周的附属随访研究，并在第 52 周进行血流动力学再评估，以进一步探讨两种治疗方法的长期效果。

主要研究终点包括：

1. RV 后负荷变化——通过肺血管阻力（PVR）、平均肺动脉压（mean pulmonary arterial pressure，mPAP）和心输出量（cardiac output，CO）等参数评估。
2. 右心功能变化——通过 RV 每搏功（right ventricular stroke work，RVSW）和右心房压（right atrial pressure，RAP）评估。

结果

本研究结果表明，无论是 Riociguat 还是 BPA，均能够显著改善 CTEPH 患者的 RV 后负荷。与基线相比，第 26 周时，Riociguat 组和 BPA 组的 CO 和每搏量（stroke volume，SV）均有显著提高，而 RV 后负荷明显降低。然而，与 Riociguat 组相比，BPA 组的 RV 后负荷相对变化更为显著（所有 P<0.001）。

进一步分析发现：

• BPA 组的 RV 后负荷改善主要由 mPAP 的显著降低所驱动，而 Riociguat 组的改善则主要由 CO 的增加所驱动。
• 右心功能方面，仅 BPA 组的 RVSW 和 RAP 显著改善，而 Riociguat 组未见明显变化。

在附属随访研究中，从第 26 周到第 52 周，RV 后负荷的相对变化在加用 BPA 组更为显著，进一步确认 BPA 在降低 RV 后负荷方面的优势。此外，右心功能的改善仅在加用 BPA 组观察到，而加用 Riociguat 组未见显著变化。

结论

本研究表明，Riociguat 和 BPA 均可有效改善无法手术的 CTEPH 患者的 RV 后负荷。然而，BPA 在降低 RV 后负荷方面的作用更为显著，同时在改善 RV 功能方面亦具有独特的优势。相较于 Riociguat 仅通过增加 CO 来降低 RV 后负荷，BPA 主要通过降低 mPAP 并进一步改善 RV 功能。因此，对于无法手术的 CTEPH 患者，BPA 可能是更有效的治疗选择。

未来研究应进一步探讨 Riociguat 与 BPA 联合治疗的长期疗效，并探索更优的个体化治疗策略，以改善 CTEPH 患者的预后。

参考文献：

Gerges C, Jevnikar M, Brenot P, Savale L, Beurnier A, Bouvaist H, Sitbon O, Fadel E, Boucly A, Chemla D, Simonneau G, Humbert M, Montani D, Jaïs X; RACE Investigators. Effect of Balloon Pulmonary Angioplasty and Riociguat on Right Ventricular Afterload and Function in CTEPH: Insights From the RACE Trial. Circ Cardiovasc Interv. 2025 Feb;18(2):e014785. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.124.014785. Epub 2025 Feb 18. PMID: 39965044.

Tags： Circulation子刊：球囊肺动脉成形术和利奥西呱对慢性血栓性肺动脉高压 (CTEPH) 患者右心室后负荷和功能的影响：来自 RACE 试验的见解