大手术实施全麻的第一步就是建立安全的人工气道，但如果患者的气管发生了离断呢？这种情况下该如何麻醉？如何插管？

下面，我们以一个实战病例介绍一下麻醉操作：

患者男，38岁，车祸致头颈部外伤。急诊处理过程中发现，患者胸骨上至下颌骨下缘皮肤、捻发感、握雪感，进一步CT证实有广泛皮下气肿、气管离断。

完善相关检查，准备行全麻下行颈部探查加气管端端吻合术。

入室连接监护仪，心电、血氧、呼末以及血压等常规监测数据在正常范围内。建立静脉通路后，同时查血气无异常。

为避免操作过程中缺氧，将氧气量开到5升、面罩吸氧。

麻醉诱导过程：

1.将手术床调整为上半身抬高30度的半坐卧位。

2.双侧颈浅丛阻滞。

3.静脉注射少量镇静、镇痛药物。

4.静注利多卡因50毫克。

5.缓慢泵注瑞芬和丙泊酚，确保患者入睡以及保留自主呼吸、无呼吸抑制。

6.外科常规消毒铺巾，切开皮肤后探查气管断端。期间给台上配好局麻药，探查深部时逐层浸润麻醉。

7.探查至气管断端时，嘱外科医生台上进行远端气管断端插管，连接另一套无菌呼吸回路，麻醉机继续供气。

8.纤支镜经鼻观察到声门后，推注足量镇静、镇痛、静脉全麻药物以及肌松药。

9.待声门停止运动时，纤支镜通过声门，可见气管膜部和软骨环部完全离断，断端组织较多分泌物以及少量血液。

10.确保没有活动出血后，外科医生在台上将之前气管导管拔出，将经鼻插入的气管导管插入远端气管内。

至此，麻醉插管完成。后续，外科进行气管断端吻合。

气管成功吻合后，麻醉医生经另一鼻孔插入纤支镜，经气管外和器官之间的缝隙观察是否有狭窄、出血以及水肿等情况。

之后，将气管导管退至吻合口上端，手控麻醉机气囊以25 cmH2O气道压力测漏，无漏气。

符合麻醉拔管标准后，正常拔出气管导管，继续吸氧以及监测血压、呼末、心电等主要指标。

复盘这台麻醉，有以下需要注意的地方：

1.要第一时间发现气管离断。如未及时发现，随着皮下气肿加重或者出血、水肿加重可危及生命。最为关键的是，抢救过程中气管管理可能无计可施。

2.尽早建立人工气道、实施手术。因为，随着水肿发展，可能失去麻醉插管机会。这种插管，既有可能因为远端气管断端回缩、游离以及不好辨认、无法夹持等因素导致无法进行气管插管。

3.在未指定完善的气管管理方案以及麻醉与外科协作方案前，要尽可能保留患者自主呼吸，不要盲目插管。

4.这种手术需要麻醉、外科与护理密切配合。

比如，台上要事先备好气管导管和无菌呼吸回路；

插管过程中，麻醉要及时将台上递下来的呼吸回路连接到麻醉机上；

插管完成后，要利用纤支镜进入气管深部探查、检索可能留在气管深处的血块或者其他碎块、痰痂等；

拔管时，麻醉医生经纤支镜查看吻合情况，台上、台下配合测试是否漏气。

注意：这种患者是否继续保留气管导管是值得探讨的问题。如选择第一时间拔管，需要注意术后几个小时可能发生的水肿或者出血堵塞气道等问题。因此，呼吸监测是重中之重！

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