背景：乌头碱是乌头属植物（毛茛科）中的一种有毒生物碱成分。乌头在中药领域应用广泛，具有抗炎、镇痛、抗肿瘤、免疫调节等作用。乌头碱中毒通常是由过量的药物摄入和不适当的药物管理引起的，导致恶性心律失常、心源性休克，甚至死亡。

复方荆芥熏洗剂是由生川乌头、生草乌头等药材组成的外用制剂，具有祛风、祛湿、消肿、止痛的功效，临床上用于肛门熏洗，治疗外痔、肛裂等疾病。许多不识字的老年人将外用制剂误认为是口服制剂，从而导致中毒。心律失常是乌头碱中毒最常见的临床表现之一，严重中毒患者甚至出现恶性心律失常。

方法：回顾性分析2023年6月至2024年2月在山东大学齐鲁医院误服复方荆芥熏洗剂的8例患者的临床资料。

病例介绍：报告了8例误服复方荆芥熏洗剂的患者。大多数病人都是文盲和老年人，中毒的原因是误服了一种外用药物。患者均出现不同程度的心律失常，其中2例接受气管插管、辅助通气及血液灌流治疗。所有患者均临床治愈出院。

结论：短期内报告了相当数量的意外乌头碱中毒病例，提醒临床医生注意其发病率的上升。同时，在开处方时，临床医生必须提供明确的正确用法指导，并确保患者严格遵守药物说明书中概述的剂量和给药指南。此外，患者应被告知，任何错误的药物管理需要紧急医疗救助。卫生专业人员应致力于提高公众对安全用药做法的理解，促进卫生知识普及。

原始出处：

Shang R, Liu H, Tian Q, Liu Y, Jian X, Li Q. Case report: Accidental aconitine poisoning caused by the inappropriate use of a type of Chinese patent medicine. Front Pharmacol. 2025;15:1426006. Published 2025 Jan 9. doi:10.3389/fphar.2024.1426006

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