前言：我经常说，胸外科医生之所以应该比影像科医生更能准确判断肺结节的性质，是因为我们能够在手术前后，知道病理结果以后反过来再细致对比分析，从而找出与术前判断不一致的病例，从术前影像上有没有蛛丝马迹，这样反复多次的不断回顾分析就会提高阅片的水平。而影像科医生虽然看片是专业的，但他们很难所有的病例都能跟踪随访，从而判断不正确的病例不一定有结果回馈，从而少了不断修正的机会。大医院的医生遇到病例很多，但正由于太忙了，却没有足够的时间来反思与回顾。我们市级医院的医生正可以利用相对不那么忙，又有较多的病例的优势，将工作做细，不断的总结、反思、回顾与提升，来增长自己的见识与水平，达到更好为广大结友服务的目的。今天分享的这个病例术前我们判断基本上是恶性的，虽然不是所有特征都典型，术中切下来肉眼看也是像恶性的，甚至病理报告没有确认，只提存在肺泡上皮增生，我仍认为常规病理会升级，肯定会是肺癌。结果常规病理出来，连不典型增生的字眼也没提，还是有些意外的。回头我们再来分析术前的影像，可有倾向良性而非恶性的特征？对以后我们的术前诊断可有借鉴意义？

病史信息：

主  诉：发现双侧肺部阴影1天。

现病史：患者1天前感胸闷气急伴咳嗽咳痰，为白色粘痰，遂前往当地医院就诊，查胸部CT提示：“1.右下肺占位，建议增强检查。2.左肺结节，建议随诊复查。3.两肺纤维灶。4.右肩胛骨骨折后改变考虑。”，当时未予治疗。现患者胸闷气急好转，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“肺部阴影”收入我科。  患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。

影像展示与分析：

病灶出现，轮廓欠清，中间部分是实性的，外围部分像磨玻璃，但瘤肺边界欠清。

表面不平，磨玻璃成分较明显，与胸膜贴着。

实性成分为主，紧贴胸膜但无明显牵拉，表面不平，绿色箭头处磨玻璃成分较明显。

整体基本上实性，表面毛糙，轮廓较清，与胸膜贴着，但未见明显牵拉。

部分边缘毛刺明显，胸膜牵拉不明显，表面欠光滑。

毛刺征明显而且呈短细毛刺，表面不平，部分有浅分叶，贴着胸壁没有凹陷。

上图层面膨胀性不强。

边缘区域周围略显模糊。实性部分一侧贴着胸膜，一侧贴着膈肌。

天蓝色箭头处的病灶边上显得有间质性病变或慢性炎的样子。

纵隔窗可见病灶且密度不均，分叶明显。

临床考虑：

此灶不是特别典型的恶性，由于实性密度却收缩力不强、膨胀感不是各层面均明显，而且边缘部分外围欠清晰。但恶性的可能性仍明显大于良性，主要在于：1、细毛刺明显；2、部分浅分叶；3、在中间层面还是类圆形的，有一定膨胀性；4、纵隔窗密度不均且分叶明显。粘液腺癌或鳞癌也会缺乏收缩力的。再加上病灶位于边缘位置，能先楔形切除，即使万一不是恶性，也是确诊手术且去除了病灶。而若确实恶性，这种位置的，既贴着胸膜，也贴着膈肌，还是有侵犯或延误治疗的可能性的。

最后结果：

杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了单孔胸腔镜下手术。

标本表现观见病灶质硬，胸膜颜色略有异常，便皱的不厉害。

剖面见病灶分叶明显，切面略灰白，质硬，没有包膜。肉眼看与低分化癌较为符合。

但术中病理示：局灶肺泡间隔增厚，纤维组织增生伴多灶成纤维细胞栓形态，周围肺泡上皮伴增生，要待免疫组化确定最终结果。这样的话，肯定不能进一步切肺叶，那就淋巴结采样后关胸。不过我自己心里想，术后常规病理肯定会升级，肉眼看比术前影像上看更符合肺癌。

常规病理出来，居然不是癌，而是机体性肺炎！

感悟：

这个结果我是有些意外的！但病理肯定是正确的，我们再来回顾此病例哪些细节没有重视，或回头看确实不符合恶性的表现的：1、临床上有咳嗽咳痰症状，且发现时间还太短；2、病灶的边缘区域外围有淡而模糊、界限不清的磨玻璃影，是不是说明存在合并炎性；3、病灶实性部分密度比较均匀；4、细短毛刺不是全部边缘都有，而是相对局限；5、收缩力不明显，紧邻胸膜与膈肌没有明显牵拉，虽然粘液腺癌或鳞癌也可以，但先入为主考虑恶性后，我们容易自己找理由来解释不符合恶性的表现；6、肉眼看标本显得比平常的肺癌略感湿润，不是更常见的较为致密与干燥的切面灰白或鱼肉样。当然这手术做了不后悔，真的粘液腺癌或鳞癌也是可以这样的表现的，而且机化性炎症大概最后即使随访也好不了可能性大，免不了迟点也是要切的。从风险角度去评估，楔形切除仍可能是利大于弊的。当然是否抗炎治疗必好不了，那也说不定。这个病例我想最该获得的经验是：肉眼看着即使很像恶性，也不一定真的是肺癌！

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