病例资料

患者女性，75岁，因胸痛2天于2022-6-18入院。

患者2天前休息时无诱因突发胸痛，位于胸骨后，呈剧烈闷痛，伴大汗淋漓、恶心，持续不缓解。到附近医院就诊，收入外科给予止痛等对症处理，症状缓解不明显，今晨开始出现气短，心电图及心梗项目检查提示急性前壁心梗，转入我院。

既往高血压5年，最高血压150/90mmHg，长期服用硝苯地平10mg qd治疗，自诉控制可；

否认糖尿病、冠心病病史。

查体：心率76次/分，血压114/80mmHg，血氧饱和度97%（鼻导管吸氧），无其它阳性体征。

外院出院小结：BNP 9891.50pg/ml；肌钙蛋白29.46ng/L。

急查血气（吸氧6L/min）：PH 7.41，PO₂ 141mmHg，PCO₂ 38mmHg，K 3.2mmol/L，HCO₃⁻ 24.1mmol/L。

诊断

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

        急性前壁心肌梗死

        心功能III级（Killip分级）

2. 高血压1级，很高危组

3. 低钾血症

4. 胆囊结石

治疗

阿司匹林100mg qd

替格瑞洛90mg bid

低分子肝素6000U ih q12h

瑞舒伐他汀10mg qn

尼可地尔5mg tid

氯化钾缓释片1.0g tid

检查

2022-6-18 12:26我院急诊心电图示窦性心律，左前分支传导阻滞，考虑急性前壁心梗，QT间期延长。

2022-6-19 心脏彩超：

2022-6-22 心脏彩超：

检验结果：

各项指标均好转，症状明显缓解，患者要求出院。经劝阻同意冠状动脉造影。

术前（2022-6-27）06:00突发室颤。

紧急冠状动脉造影

血管入路极度扭曲（桡尺动脉环，右锁骨下动脉迷走），前降支近段闭塞，可见钙化影，TIMI血流1～2级。回旋支近端轻度狭窄。

右冠脉轻度狭窄。

右冠脉没有给前降支远端提供逆向供血，LAD近端迂曲。

入路选择

① 股动脉途径？

优势：血管入路迂曲，且前降支也较扭曲并可见钙化影，股动脉途径能提供更好的支撑，方便后续操作。

劣势：人工压迫股动脉费时费力；缝合器压迫增加费用和材占比。

② 桡动脉途径？

优势：方便快捷，省时省力？

劣势：处理复杂病变支撑不够、容错性差。

考虑到是急性心梗且有前向血流，桡动脉处理迂曲入路的经验较多，没有改股动脉路径。

治疗过程

6F UBS 3.5指引导管到位，Runthrough导丝尝试通过闭塞段到达前降支远端，Runthrough导丝通过不顺利，担心进入破损斑块造成夹层血肿，更换BMW导丝且塑双弯（第1弯与第2弯方向相反）顺利通过闭塞段。

导丝通过病变后前向血流立即中断，监护上出现室速，患者出现症状，立刻退出导丝，室速自行终止。

退出导丝后造影，前降支TIMI血流1级。回旋支近端可见轻度狭窄。右冠脉可见轻度狭窄。

怎么办？

给予抗心律失常药物，静脉推注及持续泵入利多卡因。

护士穿铅衣进导管室，做好除颤准备。

导丝上预置球囊，准备一过病变就扩张。

IABP备用？

BMW到达前降支中段后继续前进阻力大，2.0×15mm球囊无法跟进。

怎么办？

导丝无法前进的原因：进入内膜下？指引导管支撑不够？病变原因？

处理措施：2.0×15mm球囊无法跟进，更换小球囊或者微导管？更换GC？更换GW？

我的选择：保留BMW，将Runthrough塑双弯后重新送入（预置1.0×9mm球囊），导丝顺利通过病变到达远端。

再次出现室速。

艰难送入1.0×9mm球囊，不能通过病变，以16atm扩张后重新送入新的1.0×9mm球囊，共使用3个球囊，终于通过病变。

2.0×15mm球囊扩张。可见近端病变处扭曲伴钙化。

前降支弥漫性病变。于闭塞处植入2.5×12mm支架12atm释放，并回撤球囊后16atm再次扩张。

近段狭窄解除，但中段仍可见狭窄并呈“挤牛奶”血流，冠脉内给予硝酸甘油及硝普钠后改善。

为何出现“挤牛奶现象”？

肌桥？

竞争血流？

心肌水肿，室壁张力增加？微循环障碍？

充盈不良？

中段病变是否一并处理？

我选择见好就收。

Tags： 急性心梗前降支近端次全闭塞严重扭曲钙化，开通过程一波三折