腰椎退行性疾病是老年人功能障碍的主要原因，对于非手术治疗无效的患者，腰椎融合术（LSF）是一种有效的治疗手段。然而，老年患者的腰椎融合手术恢复速度通常较年轻患者慢。传统术后卧床的建议可能增加不良事件的风险并延缓恢复。术后加速康复（ERAS）通过早期下床活动、避免长时间禁食和尽早移除导管等措施，旨在加速术后恢复。然而，关于早期下床活动对老年腰椎融合患者的影响的研究仍显不足。宣武医院王帅康等人的一项研究通过比较术后不良事件发生率和住院时长（LOS），评估了老年患者在腰椎融合手术后24小时内下床活动的安全性和益处，研究结果发表在2024年的《The SPinal Journal》。

材料与方法

研究人群

本研究是对前瞻性收集的接受腰椎融合手术的老年患者数据库的回顾性分析。回顾分析了2019年1月至2022年10月期间连续收录的因腰椎退行性疾病接受腰椎融合手术的患者。纳入标准包括：（1）年龄在65岁及以上；（2）接受选择性经椎间孔腰椎间体融合手术的患者；（3）因腰椎退行性疾病手术，包括退行性腰椎滑脱、腰椎管狭窄和严重椎间盘疾病。排除标准为：（1）入院前已不可逆性丧失活动能力的患者；（2）严重认知障碍的患者；（3）数据不完整的患者；（4）既往存在脊柱骨折、脊柱感染或任何恶性肿瘤的患者；（5）因并发症（硬膜切开或疑似脑脊液漏）禁止早期下床活动的患者。所有纳入患者随访时间均≥3个月。

活动状态评估

本研究基于文献和专家建议，制定了早期下床活动（EA）护理方案，包含术前教育、尽早拔除导管、目标液体管理、营养支持和下肢锻炼、多模式镇痛等五部分。研究记录了下床时间以精确测量24小时内是否下床。患者按手术至下床时间分为三组（<24小时，24-48小时和>48小时）；术后24小时内下床的为早期下床活动（EA）组，≥48小时下床的为延迟下床活动（DA）组。

数据收集

数据从住院和电子病历中提取，包括术前人口学变量（年龄、性别、BMI、付款方式）、疾病情况（CCI评分、心血管疾病、糖尿病、用药史、骨质疏松、吸烟、饮酒）和实验室数据（RBC、血红蛋白、凝血指标）。手术相关变量包含融合节段数、失血量（EBL）、手术时间。主要结局指标为“下床活动时间”，定义为患者离床到椅子以外的活动所需的小时数。次要结局指标包括术后并发症、引流量、住院时长（LOS）、3个月内再入院和再手术。不良事件和LOS用于评估EA的安全性和益处，LOS延长定义为超过LOS的第50百分位数。

统计分析

正态分布数据以均值±标准差表示，并使用Student’s t检验进行两组比较。使用Kruskal-Wallis检验进行三组比较。非正态分布数据以中位数（四分位间距）表示，并用Mann-Whitney U检验进行分析。分类变量以数量（%）表示，并用χ2检验或Fisher精确检验分析。根据年龄、融合节段数和术中失血量，EA组与DA组进行1:1倾向评分匹配。多变量回归分析用于评估EA对术后不良事件的影响，DA组（>48小时）的风险因素通过多变量logistic回归分析确定。所有统计分析使用SAS 9.4进行，P<0.05表示统计有显著性差异。

结果

本研究共回顾了998例LSF手术患者。根据纳入排除标准，882例患者纳入最终分析（<24小时: N=350，24−48小时: N=230，>48小时: N=302）。>48小时下床活动组中当前吸烟者较少，年龄较大，INR较高，显著高于<48小时下床活动组（见图）。在其他变量方面，三组之间无显著差异（见表1）。

在倾向评分匹配后，EA组和DA组各包含228名患者。匹配后的两组在年龄、性别、付款类型、红细胞计数、血红蛋白水平、合并症患病率、融合节段数和术中失血量方面无显著差异。但在当前吸烟者（14.9% vs 8.8%，P=.042）、骨质疏松患者（15.8% vs 7.9%，P=.009）和冠心病患者（16.3% vs 29.4%，P=.031）方面存在差异（见表3）。

术后结局见表4，EA组的术后不良事件发生率显著低于DA组（44.3% vs 64.0%，P<.001），且术后并发症的发生率较低（14.5% vs 28.1%，P<.001）。两组在再手术、血肿和深静脉血栓发生率上无显著差异。尽管活动量增加，统计分析显示两组在术后引流量上无显著差异，术后红细胞计数和血红蛋白水平也相似。EA组的平均术后住院时间比DA组短2天（6.5天 vs 8.5天，P<.001），延长住院比例显著低于DA组（35.1% vs 55.3%，P<.001）。在30天和90天内的非计划再入院率方面，两组无显著差异。

多变量分析显示，在调整了单变量分析中P值<0.10的变量（年龄、性别、当前吸烟、饮酒、骨质疏松、INR、术前血红蛋白、融合节段数、术中失血量、手术时间、术后第0天引流量、DA状态）后，DA相较于EA的术后不良事件比值比（OR）为2.14（95% CI 1.43−3.19，P<.0001）。低血红蛋白水平患者的术后不良事件OR为1.01（95% CI 0.97−1.01，P=.048）。此外，多变量分析确定了较高年龄（每增加1岁OR 1.07，P<.001）、术中失血量（每增加1毫升OR 1.002，P=.001）、以及较高INR（OR 10.57，P=.032）为DA的显著独立风险因素（见表6）。

结论

术后24小时内下床活动在老年LSF患者中与较少的不良事件和住院时间缩短独立相关。较高的年龄、术中失血量增加和较差的凝血功能均与DA有关。

醉翁之艺 点评

老年患者从LSF术后恢复的速度往往比年轻患者慢。ERAS通过早期下床活动、避免长时间禁食和尽早移除导管等措施加速患者康复，作为一种可调整的术后护理干预措施，尽管脊柱手术后早期下床活动的优势已被广泛讨论。然而，术后疼痛以及对植入物移位和手术部位出血的担忧常常降低患者对早期下床活动的依从性，尤其是在老年患者中。本研究是对前瞻性收集的接受腰椎融合手术的老年患者数据库的回顾性分析，其结果与既往研究基本一致，早期下床活动患者的术后不良事件、术后并发症和延长住院时间的发生率显著降低，而且并未增加术后引流量和再手术的发生率。此外，此研究还探讨了影响患者早期下床活动的危险因素，与合并症和融合节段数相比，年龄较大和失血量增加对术后早期下床活动的影响更大。

在临床实践中，将术后24小时内下床活动目标纳入老年患者的ERAS方案中可能具有积极意义。其次，较高的年龄、术中失血量增加和较差的凝血功能均与延迟下床活动有关。应着重于减少这些因素对术后早期活动的影响，以进一步加速老年患者的康复。

原始文献

Wang SK, Li YJ, Wang P, et al. Safety and benefit of ambulation within 24 hours in elderly patients undergoing lumbar fusion: propensity score matching study of 882 patients. Spine J. 2024;24(5):812-819. doi:10.1016/j.spinee.2023.11.014.

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