2024年10月19日，由惠州市癌症防治中心、惠州市肿瘤临床研究协会、广东省基层医药学会联合主办，惠州市中心人民医院承办的"广东省基层医药学会恶性肿瘤学术会暨惠州市癌症防治中心第三届学术会议暨惠州市肿瘤临床研究协会第一届年会"在惠州市隆重召开。本次大会汇聚全国肿瘤领域权威专家，围绕肺部肿瘤、消化道肿瘤、乳腺与妇科肿瘤等热点领域，深入探讨肿瘤防治的最新进展与创新突破，为推动肿瘤临床研究发展搭建高水平学术交流平台。

《肿瘤医学论坛》：您创新性开展了折刀位直视下经肛括约肌间切除联合腹腔镜经腹全直肠系膜切除术在超低位直肠癌治疗中的应用。基于您在这项研究中的经验，您认为这种手术技术在未来的临床实践中会如何影响低位直肠癌的标准治疗方案？特别是在提高患者生活质量和长期预后方面，这种技术是否会带来新的改变？

邓俊晖教授：

回顾直肠癌的治疗历史，保肛和根治一直是直肠癌外科治疗的两大主线。既能够实现根治，又能保留肛门功能，这一直是患者的迫切需求，也是外科医生不断追求的目标。直肠远端肛提肌包绕的区域，即肛提肌裂孔上下的区域，曾是直视下难以操作的“无人区”。因此，低位直肠癌的手术曾一度被认为难度较高。然而，随着腹腔镜技术的应用和发展，腹腔镜手术或机器人辅助的全面肠道切除术(TME)能够有效突破这一难点，显著提高了低位直肠癌的保肛率。但是，对于肿瘤较大或位置更低的低位直肠癌，手术仍然面临挑战。在这种情况下，经肛全直肠系膜切除术(taTME)的兴起和推广，无疑很好地解决了这些问题，提升了手术的可行性和效果。

对于位于肛提肌裂孔水平线上下的超低位直肠癌，外科医生需要在全直肠系膜肠切除术(TME)的基础上还要进行经括约肌间切除术(ISR)。ISR通过对括约肌间隙的游离而实现末端直肠的根治性切除，由于能保留全部的肛门外括约肌和（或）部分肛门内括约肌，实现了真正意义上的极限性功能保肛。ISR被认为是低位直肠癌中难度最高的保肛手术，其关键和难点在于对括约肌间隙的充分且精确的游离。这种技术必须在确保足够切缘的同时，尽可能保留肛门内括约肌，从而保留肛门功能。然而，无论经腹ISR或截石位经肛ISR，由于受骨盆及毗邻器官的限制而显露困难，超低位直肠癌手术一直是结直肠外科医生面临的难题。在视野或体位的受限的情况下，常难实现能实现经肛近距离直视下精确定位切缘或经肛完成括约肌间隙的精准游离。

为了解决这一难题，我们创新性地采用了折刀位(特定体位)下经肛ISR联合腹腔镜TME的手术方法，取得了显著的临床效果。该手术方法的设计理念在于：1.将肛提肌裂孔水平线上下作为经腹和经肛入路的会师线，最大限度地发挥了经腹与经肛入路各自的优势，强调避免一味的经腹或经肛，而是在两者间找到平衡点。2.利用折刀位体位的优势，我们能够获得良好的手术显露和解剖视野。同时也为外科医生提供了舒适的操作体位，有利于括约肌间隙游离的高质量完成。该创新方法依然遵循了TME和ISR的治疗原则，通过调整体位和手术顺序，显著降低了ISR的手术难度。特别是对于距离肛缘1-3cm的超低位直肠癌或肿瘤较大的超低位直肠癌，保肛率得到了明显提高。该手术方法的实施，对改善此类患者的生活质量和长期预后将产生积极影响，且对手术器材及设备要求不高，易于普及推广。当然，该方法的不足之处在于手术时间可能相对延长，这是由于体位调整带来的影响。基于以上原因，我们认为这种技术的创新为超低位直肠癌极限保肛手术提供了新的思路，是当前直肠癌外科治疗的重要补充。

《肿瘤医学论坛》：您在当前的临床实践中，结直肠癌的治疗主要面临哪些挑战？特别是在早期诊断、手术并发症、术后恢复以及长期生存率等方面，您认为最亟需解决的问题是什么，以便优化治疗策略并提高患者的整体预后？

邓俊晖教授：

结直肠癌是常见的恶性肿瘤，位于我国癌症谱的第二位，其发病率和死亡率呈逐年攀升的趋势。2022年新增病例约51.7万人。在过去的十年间，我国结直肠癌的5年生存率呈逐渐上升的趋势。以2012-2015年为例，5年相对生存率为56.9%，相比2002-2005年提高了10%，然而，目前我国结直肠癌患者死亡率与新发病例的比值为52.2%,显著高于西方国家的35.4%。这表明我国在结直肠癌的综合治疗水平上仍有较大提升空间。

结直肠癌的治疗面临多重挑战，如早期诊断率、生存率的提高、规范化治疗的推进以及晚期或术后复发病例的多学科治疗等。由于结肠癌在早期通常没有明显症状，许多患者确诊时已是中晚期，这限制了治疗选择和效果。结直肠癌的生存率与临床分期密切相关，I期患者的5年生存率可以达到90%以上，而IV期患者则降至14%。在I期和II期患者的比例上，中美两国的生存率已趋于一致，但中国I期患者的比例仅为15.2%,低于美国的24%。因此，早期诊断率偏低是导致中国结直肠癌患者生存率较低的主要原因。

所以早期诊断是亟待解决的问题。改进筛查技术、实施早诊早治以及提高公共健康意识是关键。目前，粪便检测特别是基因检测的敏感度和特异性已明显提高；当然，结肠镜检查仍然是诊断结直肠癌的金标准，因为它可以在检查的同时明确病理诊断。我们也欣慰地看到，科普工作越来越受到重视，医疗相关的科普活动也在如火如萘地进行。这必将促进我国结直肠癌—级预防和二级预防发挥更为积极的作用，进而提高患者的整体预后。

《肿瘤医学论坛》：多学科团队（MDT）在结直肠癌治疗中的应用日益普遍。您能谈谈目前MDT在临床实践中遇到的主要障碍吗？此外，您认为在MDT框架下，如何更好地整合各学科的专业知识，以提升诊疗决策的精准性和有效性，从而改善患者的治疗体验和预后？

邓俊晖教授：

随着分子检测手段进入临床应用，基于结直肠癌的基因图谱的分子分型方法已经出现，在此基础上产生了更有效的精准诊断和治疗方法。免疫治疗的成功有理由让我们更加憧憬结直肠癌精准治疗的未来。

结直肠癌的多学科治疗团队(MDT)诊疗理念和模式目前在我国正处于普及和推广阶段。结直肠癌MDT诊疗模式的内涵十分丰富，诊疗过程涉及肿瘤的分期诊断、影像学评估、外科手术治疗、直肠癌新辅助治疗、肝转移诊断和治疗、病理学评估、放射治疗、化学治疗、靶向治疗、免疫治疗以及精准医学诊疗等领域的多个临床实践问题。其开展使医患双方都能够获益：提高分期诊断的准确性，加强治疗的衔接性，而避免治疗延误，改善患者的预后和生活质量，减少医疗资源浪费，避免单个学科医生做出不完善的决策，从而获得最佳的卫生经济学效果。

目前结直肠癌MDT最为常见的临床实践病种包括中低位直肠癌、T4b 期结直肠癌、结直肠癌肝转移或肺 转移，以及复发性结直肠癌等。然而，MDT的组织架构、组织形式以及规范化程度仍有待进—步提高。不同领域的专业人员在治疗方案上可能存在分歧，这需要有效的沟通机制来解决。为克服这些挑战，建立定期的跨学科会议和高效的沟通平台至关重要。通过这些机制，各学科的专业人员可以分享最新的研究成果和临床经验，从而在制定治疗方案时达成共识。

此外，成功的MDT需要明确的角色分配和责任界定，以确保各学科的专业知识能够被有效整合，提高诊 疗决策的精准性和有效性。最后，培训和持续教育也是促进MDT成功的关键因素，通过为团队成员提供最新的专业培训，可以提高团队的综合能力和合作意识，从而改善患者的治疗体验和预后。

Tags： 邓俊晖教授：超低位直肠癌手术创新与多学科诊疗新思路