（一）为什么有些巨大肺癌多年不转移，而有些术后的早期肺癌却仍会出现复发转移？

对于查出来的肺癌是不是早期是关乎预后最重要的因素，其他怎么基因突变呀、淋巴结情况呀、手术方式呀、生活中的注意事项呀，都是次要的因素。但为什么有许多术后分期是早期肺癌的患者仍会出现复发转移，而许多肿瘤巨大，明显觉得预后会不好的却也有长达多年并无复发转移的，这到底是为什么？当然，从目前的理论上来看，是取决于TNM分期。但TNM分期真的就能反应机体肿瘤的事实情况吗？这是关键！该分期最主要从肿瘤大小（T分期）、淋巴结有无转移（N分期）以及有无远处转移（M分期）三个方面来界定。那么，此分期中的早期，比如肿瘤大小在3厘米以内、淋巴结采样或清扫阴性、相关检查远处没有转移，是不是就是真的早期呢？按病理分期当然是早期，那么进行了手术切除，按理说肿瘤在局部，没有淋巴结与远处转移，又手术完全切除了，切缘阴性。怎么可能再转移呢？癌细胞是从哪里、以什么途径去到全身的呢？因为转移的方式包括：1、直接侵犯：术中并没有侵犯呀；2、淋巴转移：清扫的淋巴结均阴性的呀；3、血行转移：术前全身检查评估都没有转移的呀；4、种植转移：术中胸膜上也没有病灶呀；5、气腔播散：播到同叶，已经被切除，也不可能播到颅内、对侧肺或远处脏器去呀。无法解释得通！显然是因为手术时已经存在“微转移”！就是说目前的检查化验手段无法查出来肿瘤虽小，淋巴结阴性，影像检查没有远处转移，但事实上已经扩散出去了。种子已经撒下，只要条件合适，它就发芽了！我称这些病人为“伪早期”。而相对应的，事实上确实还没有转移的，切了就是治愈，也就是5年、10年后仍无复发转移的，这些患者是“真早期”。如果从逻辑上我这样理解是对的，那么现在临床上的早期肺癌就是分为真早期或伪早期。

下面这个病人是2015年3月份开的，病人当时43岁，检查发现左下肺巨大占位，直径达10厘米，几乎占了整个下叶，旁边只有少许肺组织了。做了左肺下叶切除，至今已经整9年!每次复查都没有肿瘤复发或转移情况。病理示鳞癌。

为什么这么大的肿瘤，它仍然可以长达9年没有复发转移？我看来就是因为肿瘤的生物学行为上，它就是局部生长，所以是真的没有淋巴结转移、远处转移，也没有血行微转移，虽按TNM分期，它是T4N0M0，已经是3A期，但却是事实上的真早期！不是早期，怎么能就治愈了呢？

也有的病灶虽然小，却是恶性程度相当高，所谓的术后分期1A期却是伪早期的，比如下面这个：

患者，男性、62岁。于2021年10月因咳嗽进行检查，PET/CT检查结论为“右肺上叶尖段糖代谢增高结节”建议立即手术摘除；病人2022年1月做了中转开胸的“右肺上叶切除手术”，术后病理示：

病理提示低分化腺癌，肿瘤长径才1.4厘米，但亚型不好，微乳头成分占50%，而且没有贴壁亚型在。高危因素上有广泛气腔播散。似乎又好在淋巴结是阴性的。分期当然是1A2期T1bN0M0。预后好吗？按分期是早期的呀，应该可以。结果2023年4月胸部薄层CT检查结果为“双肺散在大小不等的结节，直径为0.3CM×2.5CM，转移瘤可能大”头部和上腹部检查未见转移；2023年7月，经某医院多学科会诊，认为是肺癌转移建议住院治疗。同年11月病人因哮喘入院治疗，发现骨转移。部分影像如下：

如果从2022年1月到2023年4月算，也才15个月左右的时间。个人一直认为这种情况有且只有一种可能：手术时肿瘤已经远处转移了，只是目前的医疗检查手段无法查出来而已！这同样的解释可用于术后辅助靶向治疗或化疗为什么对有些早期肺癌有无复发生存的获益，为什么化疗总体只提高5%的五年生存率，因为真正起作用能获益的就是这类“伪早期”的病人呀！所以给予术后辅助治疗后，他们原来是2年要检出转移灶的，结果到了3年或4年才被检出，那不就是表明治疗有效了嘛！其中真正早期，切了就是治愈了，何来获益？只是陪治而已！以这样的例子来看，目前的TNM分期存在重大缺陷，对肺癌的预后只按大小、淋巴结转移有无以及远处转移有无来区分，显然不足以准确把握肺癌的风险评估。假设磨玻璃为表现的1.4厘米浸润性腺癌（贴壁为主型或腺泡等中分化亚型）与微乳头占比这么高的1.4厘米病灶，虽然淋巴结均阴性，远处均无检查可发现的转移，分期是一样的，但预后显然极可能一样。这一方面，要求我们在临床中，应该在TNM分期中引入病理亚型，进行更细致的分层从而更准确的进行风险评估与决定术后辅助治疗给予与否。

（二）真早期与伪早期的肺癌，当采取不同的手术方式时，预后可有差别？如何来分析临床该采取的术式？

真早期与伪早期的肺癌，还涉及到手术方式的选择。当然按照肺癌诊疗指南，只要是肺癌，行标准肺叶切除加淋巴结清扫术都是符合原则的，而且是1A类证据推荐，也就是证据级别最高的。但看了前面的真早期与伪早期的理念后，还能认为早期肺癌的标准术式是解剖性肺叶切除加淋巴结清扫吗？

我们不要循证依据，只要从逻辑上来推理，应该就是：如果没有转移的真早期肺癌，楔切就够了，原发病灶切了就是治愈；如果存在微转移的肺癌，即便病理分期是早期，那也是伪早期，真正的事实上的分期是4期（因为已经存在血行微转移），切肺段或者肺叶同样不能治愈，这些也说是肺癌诊疗指南中所谓的1A期中没有达到五年生存率或无复发生存的群体。这可以完美解释早期肺癌不能达到100%五年生存率的问题，也能解释化疗总体只提高5%的五年生存率的问题，也能解释术后说是早期肺癌为何仍会复发转移的问题，也能解释为什么目前所说的肿瘤转移途径都排除了还会复发转移的问题。

按照这样的逻辑，现在肺癌诊疗指南虽然仍说解剖性肺切除加淋巴结清扫是标本术式，但已经提出亚肺叶切除的适应证，并较前几年明显提高了证据级别与推荐力度。2024年版中华医学会肺癌诊疗指南是这样表述的：

手术方式：

解剖性肺叶切除仍是标准术式（1类推荐证据）。LCSG821前瞻性研究结果显示，T1期肺癌肺叶切除的局部复发率明显低于亚肺叶切除，生存率显著高于亚肺叶切除，因此，目前早期肺癌的标准术式仍为解剖性肺叶切除（1类推荐证据）。

解剖性肺段切除：

CALGB140503研究：对于外周型、长径≤2 cm的NSCLC，在证实了肺门和纵隔淋巴结阴性后，亚肺叶切除5年无病生存率和5年生存率与肺叶切除相似，肺功能保留较之肺叶切除略有提高。

JCOG0802研究：对于外周型、长径≤2 cm、薄层扫描CT上实性成分占比（consolidation tumor ratio，CTR）＞0.5的NSCLC，无复发生存肺段切除与肺叶切除无显著差异，总生存肺段切除优于肺叶切除。

JCOG1211研究：长径3 cm以内、CTR 0.5以下的磨玻璃影（GGO）为主的ⅠA期肺癌行肺段切除的疗效，结果显示患者的5年无复发生存率和5年生存率均达到98%。 

楔形切除：

JCOG0804研究：对于长径≤2 cm、CTR≤0.25的早期肺癌，手术方式以楔形切除为主（82%），非浸润性肺癌占97.7%，5年无复发生存率达到99.7%，且无局部复发事件。

CALGB140503研究：亚肺叶切除组中肺楔形切除占比近60%，亚肺叶切除组5年无复发生存率和5年总生存率与肺叶切除组差异均无统计学意义。故在肺门及纵隔淋巴结评估阴性的情况下，肺楔形切除可以用于外周型肿瘤长径2 cm以内的NSCLC。

亚肺叶切除术可适用于以下情况（1类推荐证据）：

（1）对于外周型、T1a～b、N0的含有磨玻璃成分的非小细胞肺癌，应强烈考虑进行亚肺叶切除术，首选肺段切除术；（2）对于外周型、T1a～b、N0但是肺功能储备差或者存在其他重大合并症不适宜进行肺叶切除术的高危患者，推荐楔形切除术，其次考虑肺段切除术。

总结一下，意思是：

1、早期肺癌的标准术式仍是解剖性肺叶切除（也就是说只要是肺癌，切肺叶都是符合指南精神的）；2、外周型不大于2厘米，淋巴结阴性情况下，亚肺叶切除（其中60%是楔形切除）与肺叶切除效果相似；3、外周型不大于2厘米，实性成分占比大于50%的肺段切除与肺叶切除效果相似；实性占比不大于25%的楔形切除效果优秀；4、大小在3厘米以内，磨玻璃成分占比50%以上的肺段切除效果也是优秀。

（三）淋巴结有转移时，肺叶切除与亚肺肺叶切除的预后有何不同？

有人会说，那如果有淋巴结转移了，不切肺叶能与切肺叶一样吗？可有文献研究支持？我们来看下面的文章：

这是2023年9月1号发表欧洲心胸外科杂志上的文章。

我们来看其中的关键之处：

关键点之1：对于淋巴结阴性的1期肺癌，没有显示出局部复发增加对生存的任何不利影响，反而带上肺叶切除却与较低的长期生存率相关；

关键点之2：在淋巴结系统性清扫和病灶R0切除的情况下，扩大切除范围，再多切一些正常肺组织无法减少肺癌的肺实质或淋巴结进展。

这也就是我一直强调主张尽理楔形切除治疗早期肺癌的理念：只要切缘阴性，在事实上没有气腔播散、同叶肺内转移的情况下，进一步切肺段或肺叶在控制肿瘤方面能有什么用呢？而若已经纵隔淋巴结转移，就可能已经存在影像不可见、临床无法检测出的微转移，多切局部的肺组织同样起不到阻止肿瘤向全身扩散的作用。

关键点之3：癌症不是感染性疾病，不是扩大切除范围就能解决复发转移的问题。当有淋巴结转移时，它就已经是系统性疾病，需要全身治疗，而不是局部控制。所以在周围型肺癌中，当楔形切除证实，并术中确认存在淋巴结转移时，不必扩大到肺段或肺叶切除，而是通过术后的全身性治疗来获得缓解与控制。

（四）《叶建明说结节》极力宣扬的理念

所以呀，对于真早期肺癌，楔形切除就够了，伪早期反正切再多也达不到治愈，其实楔形切除加淋巴结采样确定需要辅助治疗的话，再予以辅助治疗也够了。临床医生需要大力推广单孔胸腔镜下的楔形切除加淋巴结采样术。这样做的好处至少有：

1、避免隐形的过度治疗：对于真早期，楔切就治愈，给切了肺段或肺叶，当然是合规的过度治疗；

2、为后续再检出多原发癌的治疗留下各种治疗措施的余地：目前多原发肺癌太常见了，只要早期肺癌就肺叶切除，则为日后再检出新的原发肿瘤的治疗关上了再次手术根治的大门，而楔形切除却不影响后续需要时的楔切、段切或肺叶切除（今年病灶位置来定）；

3、更安全的围手术期：楔形切除不需要解剖支气管血管管，术中出血的风险几乎没有，中转开胸的概率几乎没有，围手术期恢复快、经济省钱；

4、更好的肺功能维护：不管怎么说，肯定是楔形切除的范围要小于肺段切除，更小于肺叶切除，从余下肺组织的肺功能来说，要么类似（如果肺段切除也可能无明显统计学差异的），要么楔形更好；

5、基层医院容易开展，风险小，有效避免大医院人挤人的情况，有更好的就医体念。如果将本来简单易行的肺楔形切除术做成肺段切除、联合亚段切除、机器人辅助下切除等高精尖的手术方式，因为需要大量的病人操作练习、积累，在基层医院更不容易普及，相关技术就掌握在省市级大医院手里，增加民众就医难、住院难的局面。而在事实上，却是在县级医院或基层医院就可常规开展的楔形切除即可解决问题的。这不就是隐形的过度治疗吗？

6、经济层面也是有益的：楔形切除的费用不管手术费、材料费以及住院时间等方面来说，都是最少最优最节省的。

其实，关键就是理念！我极力主张并推广早期肺癌的楔形切除术！

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