病例资料

患者男性，57岁，身高：170cm，体重：72kg。

因胸痛、胸闷2+小时于2024年2月12日04:03入院。

现病史：2小时前患者出现胸痛、胸闷，以心前区为主，呈隐痛，伴出汗，伴喉头紧迫感，呈阵发性发作，时间持续十几分钟不能缓解，到我院急诊科就医。

既往史：无高血压、糖尿病、肾病病史。

个人史：吸烟史30+年，每天1～2包，目前未戒断。无饮酒史。

入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死。

辅助检查

体格检查：

体温36.3℃，脉搏91次/分，呼吸22次/分钟，血压118/77mmHg。

神清，精神稍差。颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音清。双下肺闻及湿啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间与左锁骨中线内0.5cm，未扪及震颤及心包摩擦感。心界无扩大，心率91次/分，律齐，心脏各心脏瓣膜听诊区未闻及明显杂音，无心包摩擦音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，双下肢无水肿。

急诊化验报告：

心肌损伤定量标志物测定：肌红蛋白 58.87ng/ml、肌钙蛋白I 0.04ng/ml。

血常规：白细胞 13.82×10⁹/L、嗜中性粒细胞 12.68×10⁹/L、嗜中性粒细胞% 91.60%、红细胞 3.71×10¹²/L、血红蛋白 160.0g/L。

急诊电解质：钾 3.03mmol/L。

急诊科第1份心电图：提示心梗超急性期改变。

诊断与治疗方案

1. 急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死

2. 低钾血症

指征明确，但是患者强烈拒绝冠脉造影或者PCI治疗。

直接PCI适应证：

1. 发病12h内的STEMI患者；

2. 院外心脏骤停复苏成功的STEMI患者；

3. 存在提示心肌梗死的进行性心肌缺血症状，但无ST段抬高，出现以下一种情况（血流动力学不稳定或心源性休克；反复或进行性胸痛，保守治疗无效；致命性心律失常或心脏骤停；机械并发症；急性心力衰竭；ST段或T波反复动态改变，尤其是间断性ST段抬高）患者；

4. STEMI发病超过12h，但有临床和/或心电图进行性缺血证据；

5. 伴持续性心肌缺血症状、血液动力学不稳定或致命性心律失常。

这条路走不通，走另外一条路：溶栓。

常见溶栓药物剂量和用法：

与患者和家属沟通，同意使用阿替普酶溶栓治疗。

阿司匹林肠溶片300mg 立即嚼服；

氯吡格雷300mg 立即口服；

阿替普酶15mg 静脉推注，然后剩下35mg，30分钟泵完，再追加阿替普酶50mg，1小时泵完。

临床评估溶栓成功的指标包括60～90min内

1. 抬高的ST段回落≥50%；

2. 胸痛症状缓解或消失；

3. 出现再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律、室性心动过速甚至心室颤动、房室传导阻滞、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压；

4. 心肌坏死标志物峰值提前，如cTn峰值提前至发病后12h内，肌酸激酶同工酶峰值提前至14h内。

溶栓后病情变化

阿替普酶溶栓后心电图，可见ST段明显回落。

肌钙蛋白在第2个小时（早上6点抽血）达到峰值，明显提前。

同一时间，肌酸激酶同工酶峰值提前。

溶栓成功后仍推荐进行冠脉造影：

溶栓成功的患者应在溶栓后2～24h内常规行冠状动脉造影并IRA血运重建治疗。

冠脉造影

患者左冠脉不同程度狭窄。

前降支重达90%狭窄，患者拒绝支架植入治疗。

患者右冠脉不同程度狭窄。

造影术后心电图：

初步用药方案

阿司匹林肠溶片100mg qd

氯吡格雷75mg qd

依诺肝素70mg 皮下注射 qd

泮托拉唑40mg ivgtt qd

阿托伐他汀片20mg qd

美托洛尔23.75mg qd

沙库巴曲缬沙坦片50mg bid

心脏彩超结果

1. 节段性室壁动度异常；

2. 室间隔增厚；

3. 室间隔心尖部稍向右室侧膨隆；

4. 左室收缩功能降低。

调整用药方案

呋塞米20mg qd

螺内酯20mg qd

阿司匹林肠溶片100mg qd

氯吡格雷75mg qd

依诺肝素70mg 皮下注射 qd

泮托拉唑40mg ivgtt qd

阿托伐他汀片20mg qd

美托洛尔23.75mg qd

沙库巴曲缬沙坦片50mg bid

思考和总结

溶栓治疗在ST段抬高型心肌梗死救治中的地位，已有充分的循证医学证据和临床实践表明，直接PCI的梗死相关血管开通率在90%以上，而发病2h内应用第三代特异性纤溶酶静脉溶栓，梗死相关血管开通率高于90%，能达到更好的心肌微循环灌注水平，且溶栓治疗具有快捷、简便、易行、价格低廉的优点，基层医院完全可以进行。

感悟

1. 尽管现在介入治疗发展迅猛，3小时之内的心肌梗死，传统溶栓治疗仍有很大价值。

2. 患者虽然溶栓成功，但是考虑多支血管病变，其中前降支达90%狭窄，没有进行干预，再次心梗发生率仍高，提示可能预后不良。

3. 患者三支血管病变，没有进行糖耐量试验、抗核抗体谱排除2型糖尿病、血管炎等其他疾病，稍显遗憾。

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