病例介绍

 基本详情

患者女性，56岁。主诉：反复胸闷，气促3年。

既往史：发现血糖升高6年，予“二甲双胍”控制血糖，未规律检测；高血压10年，自述服用“尼群地平”等降压药，无手术史。

术前诊断：稳定型心绞痛。

“面对患者首次踏入「心脏手术室」的紧张与不安，我们的医护团队展现出极大的同理心和专业关怀，以缓解患者的紧张情绪。我们的目标是确保患者在手术前感到尽可能的安心和信任，为手术的成功打下良好的心理基础。”

——术者回忆道

术前检查

心电图：1. 窦性心律；2. 正常心电图。

心脏彩超：1. 左室舒张顺应性减退；2. 二尖瓣、主动脉瓣轻度反流。

造影检查

LAD近段弥漫病变，最狭窄处90%，D1开口60%狭窄、TIMI 3级血流（CRA 36°+LAO 30° CRA 36°）。

LCX近段狭窄20%～30%，OM3发出前至发出后见一管状狭窄，最窄处约70%，血流TIMI 3级（CAU 36°+RAO 32° CAU 30°）。

LM未见明显狭窄，血流TIMI 3级（LAO 42° CAU 40°）。

RCA近段至中段弥漫病变，最狭窄处约70%，TIMI 3级（LAO 45°+LAO 20° CRA 32°）。

手术难点

1. 该患者稳定型心绞痛特征典型，且造影明确多支血管病变，如何确定罪犯血管/罪犯病变？

2. 多支血管病变是一次性处理还是分次处理？

策略讨论

在造影结果前，我们面临选择：优先干预LAD还是RCA？

考虑到患者尽可能不植入的诉求，我们决定运用FFR指导来寻找最优解。

手术过程

 LAD术前FFR

6F IL 3.0送导丝到LAD，压力微导管于冠脉口EQ，并送达远端。

静息Pd/Pa为0.98，经肘正中静脉注射腺苷，测得FFR为0.67。

分析FFR曲线发现，如图远端压力为56mmHg，近端压力为75mmHg，压力阶差明显，为19mmHg，遂拟行前降支该段植入支架。

 OM3术前FFR

于冠脉口重新EQ后，沿Sion导丝送TruePhysio^®压力微导管至OM3。

静息Pd/Pa为0.96，经肘正中静脉注射腺苷，测得FFR为0.95，因此暂不进行干预。

 球囊预扩张

调整OM3 Sion导丝至D1远端，送2.5×15mm预扩球囊到病变部位。

球囊以8～12atm扩张，可见扩张远端局部夹层。

 支架植入

送3.0×22mm药物支架至病变段，多角度定位。

支架以12～14atm扩张。

 球囊后扩张

送入3.5×12mm NC球囊对药物支架进行分段扩张（12～16atm）。

 LAD术后FFR

术后对LAD进行复测FFR，测得FFR值为0.97，术前术后的FFR差值为0.30，干预效果良好。

术后进一步分析跨支架压力梯度：支架远端入口处Pd/Pa为0.96，支架近端处Pd/Pa为0.98，差值为0.02，提示支架植入效果良好。

 左冠脉造影结果

 右冠脉FFR测量

JR 3.5+导丝至RCA远端，送入TruePhysio^®压力微导管。

静息Pd/Pa为0.94，经肘正中静脉注射腺苷，测得FFR为0.82，核实结果无漂移，因此暂不进行干预。

右冠的FFR结果表明，病变没有触发心肌缺血的警报。值得高兴的是，术后患者状态有了质的飞跃。后续也再次提醒患者，要时刻注意身体状态，保持良好的生活习惯，不再为心脏增加额外的包袱。

手术亮点

 全血管测量

有效帮助临床术者识别真正的罪犯血管以及罪犯病变，不仅提升了手术的干预效果，还给患者和术者节省了宝贵的时间。

 检测效率高

手术中总共进行了4次FFR测量，整体手术时间约为1小时15分钟。使用TruePhysio^®压力微导管，每次FFR测量的时间从导管进入体内到数据验证仅需3～4分钟，这打破了许多术者关于FFR测量耗时的旧观念。

 提升术后预后水平

LAD术后FFR数值提升巨大，充分验证了手术的有效性以及预示良好的预后。16年的专家共识里提到FFR可作为预测支架术后预后的独立因素，如果在患者术后管理给予更多的细化指引，相信FFR对临床工作者而言可以带来更多的价值。

总结

 从功能学角度来看，血管造影三支病变减少

FAME的血管造影与功能学（N=115例患者）^[1]

 目测造影狭窄≠功能性狭窄（心肌缺血）

快速交换式FFR压力微导管在多支病变测定过程中，保留工作导丝轨道，让多支病变的功能学检查更准确、更快速、更稳定。

参考文献：

[1]Tonino PA, et al. Angiographics versus functional severity of coronary artery stenoses in the FAME study: Fractional flow reserve versus angiography in multivessel evaluation. J Am Coll Cardiol 2010; 55:2816-21.

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