8月30日-9月2日，2024年欧洲心脏病学年会（ESC 2024）将在英国伦敦现场及全球在线拉开帷幕。在大会HOT LINE 7专场上，来自英国格拉斯哥大学的Pardeep Jhund教授将报告“心衰与MARs”的随机试验荟萃分析结果。POCKETIN基于既往发表的文献，特整理出该研究概述，供您速览。

研究背景

盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）能够抑制盐皮质激素受体（MR）的过度激活，阻断由此途径导致的炎症、纤维化和靶器官损伤，延缓疾病进展。MRAs治疗心力衰竭的疗效和安全性尚存在一些争议，近几年临床研究数据的增加推动了认知的深入。螺内酯是经典的MRAs，但因为可能引起性激素水平的不良影响，临床应用明显受限。随着新药物的创新研发，依普利酮和非奈利酮作为第二代和第三代药物的出现，拓展了心衰患者的治疗选择。

例如，2022年时中国专家共识^[1]推荐，使用螺内酯或依普利酮治疗HFrEF，以降低因心力衰竭住院和死亡风险（推荐级别：适合）；可根据临床实际情况，酌情考虑使用非奈利酮治疗HFrEF（推荐级别：不确定）；可使用螺内酯治疗HFpEF，以降低心力衰竭住院风险（推荐级别：不确定）；可根据临床实际情况，酌情考虑使用非奈利酮及依普利酮治疗HFpEF（推荐级别：不确定）。

2024发表的RCTs荟萃分析结果

2024年7月Curr Probl Cardiol杂志公布了希腊专家对MRAs治疗HFrEF的荟萃分析，纳入1996-2023年发表的32项随机化试验，覆盖15,685例患者，各试验的平均随访时间为4-540周，平均LVEF为22-42.5%；其中涉及螺内酯的研究有23项（72%），依普利酮有10项（31%），非奈利酮有3项（9%）^[2]。整体结论是，MRAs治疗HFrEF有效，降低了全因死亡、心血管死亡、心衰住院等硬终点指标（图1），但不同试验的安全性存在差异。

图1. 有效性硬终点的森林图

三种MRAs的比较分析，依普利酮在三个方面优于螺内酯，即全因死亡（HR 0.78）、心血管死亡（HR 0.74）及所有安全性指标。其他方面则以螺内酯优效于依普利酮，即复合心血管死亡或住院（HR 0.67）、心衰住院（HR 0.61）、全因住院（HR 0.51）及心血管住院（HR 0.56）。（图2）非奈利酮的5项安全性指标取得最优数据，即高钾血症风险（RR 1.56）、肾损伤（RR 0.56）、任何不良事件（RR 0.84）、治疗中断（RR 0.89）和低血压（RR 1.06）。

图2. 安全性终点的森林图

对临床实践的启示

上述荟萃分析的作者讨论到，依循心衰指南规范使用药物是根本原则，MRAs是治疗心衰的基石性药物之一。然而，并非所有患者都可由MRAs获益，不良事件导致的依从性差是主要原因。临床医生应仔细权衡患者的个体化风险和获益，选择合适的药物。螺内酯和依普利酮无疑是研究最深入的两款药物，具有相似的疗效和成本效益，对于担心不良事件的患者，依普利酮更具吸引力，特别是高钾血症、肾损伤的情况下。非奈利酮显示最佳的安全性，但仍需更大样本随机对照试验数据的支持，以进一步阐明在HFrEF管理中的价值。

参考文献：
[1] 共识专家组. 盐皮质激素受体拮抗剂临床应用多学科中国专家共识（2022）.中华内科杂志,2022,61(9):981-999. 
[2] Pamporis K,et al. Mineralocorticoid receptor antagonists in heart failure with reduced ejection fraction: a systematic review and network meta-analysis of 32 randomized trials. Curr Probl Cardiol. 2024 Jul;49(7):102615.

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