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北京大学第三医院 李娇 翻译
北京大学第三医院 李民 审校
背景:使用心脏快通道方案的研究指出心脏手术应用胸部硬膜外麻醉(thoracic epidural anesthesia,TEA)有助于改善患者术后结局。但对于TEA 安全性的担忧也阻碍了它的广泛应用。我们开展了一项系统回顾和荟萃分析,以评估心脏手术中应用 TEA 的获益与风险。
方法:我们在4个数据库中搜索了截止到2022年6月4日发表的关于心脏手术中联合应用 TEA 与仅采用全身麻醉 (general anesthesia,GA)的随机对照试验(randomized controlled trials,RCTs)。我们进行了随机效应荟萃分析、使用经修订 Cochrane 偏倚风险工具评价风险偏倚、并应用推荐意见分级的评估、制定及评价(Grading of Recommendations,Assessment,Development and Evaluation,GRADE)系统评估证据的确定性。主要结局指 标包括重症监护室(intensive care unit,ICU)停留时间、住院总天数、拔管时间(extubation time,ET)和死亡率。 其他结果包括术后并发症。对所有结果进行了试验序贯分析(trial sequential analysis,TSA)以了解是否有统计学意 义和临床收益。
结果:我们的荟萃分析包含了51个RCT(2,112例应用 TEA 患者和2,220例仅采用 GA 患者)。联合应用 TEA 明显缩短ICU停留时间−6.9小时;95%置信区间(conffdence interval,CI)−12.5~−1.2;P=0.018],住院总天数(−0.8天;95% CI,−1.1~−0.4;P<0.0001)和 ET(−2.9小时;95%CI;−3.7~−2.0;P<0.0001)。然而,我们并未发现死亡率有显著改变。TSA结果显示 ICU 停留时间、住院总天数和 ET 的累积 Z 值线越过了TSA校正的界值, 表明存在临床益处。此外,TEA能显著降低疼痛评分、各肺部并发症总和、输血量、谵妄和心律失常,且并不额外增加其他并发症如硬膜外血肿,其风险估计低于0.14%。
结论:TEA可减少心脏手术患者ICU停留时间、住院总天数和术后并发症,而报道的硬膜外血肿等并发症很少。这些发现支持在心脏手术中应用TEA,并值得考虑在全世界范围内推广。
专家述评
胸段硬膜外麻醉在心脏外科手术中的应用:随机对照 试验的系统评价、荟萃分析和试验序贯分析
北京协和医院 麻醉科 申乐 翻译 / 审校
背景:对快速康复方案的研究表明,胸段硬膜外麻醉(thoracic epidural anesthesia,TEA)在心脏外科手 术中有助于改善术后结果。然而,对TEA 安全性的担忧阻碍了其广泛使用。我们进行了一项系统评价和荟 萃分析,以评估 TEA 在心脏外科手术中的益处和风险。
方法:我们检索了4个数据库中截至2022年6月4日用于评估TEA使用成人心脏手术全身麻醉(general anesthesia,GA)的随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)。我们进行了随机效应荟萃分 析,使用 Cochrane 偏倚风险评估工具 2 评估偏倚风险,并通过建议、评估、发展和评估分级(Grading of Recommendations,Assessment,Development,and Evaluations,GRADE)方法评估证据的确定性。 主要结果为重症监护病房(intensive care unit,ICU)、住院时间、拔管时间(extubation time,ET)和 死亡率。其他结果包括术后并发症。对所有结果进行试验序贯分析(trial sequential analysis,TSA),以获得统计和临床获益。 结果:我们的荟萃分析共纳入51项 RCT,(TEA 患者2112例,GA 患者2220例)。TEA 显著降低ICU住院时间(-6.9小时;95%置信区间(conffdence interval,CI),-12.5~-1.2;P=0.018)、住院时间(-0.8 天;95%CI,-1.1~-0.4;P<0.0001)和ET(-2.9小时;95%CI,-3.7~-2.0;P<0.0001)。然而,我们没有发现死亡率的显著变化。TSA发现,累积Z曲线通过TSA调整的ICU住院时间、住院时间和ET的边界提示临床获益。TEA还显著降低了疼痛评分、合并肺部并发症、输血需求、谵妄和心律失常,没有额外的并发症,如硬膜外血肿,其风险估计<0.14%。
结论:TEA减少了心脏手术患者的ICU住院时间和住院时间,并减少了术后并发症,如硬膜外血肿。这些发现有利于 TEA 在心脏外科手术中的应用,并值得考虑在世界范围内的心脏外科手术中使用。
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