深研细悟

患者李先生，今年54岁了，他从10年前开始反复出现右踝关节痛，每次关节痛前都有饮酒和喝老火汤史，曾诊断为痛风性关节炎，当时血尿酸水平不详，疼痛发作时自行服用秋水仙碱和双氯芬酸钠治疗，关节疼痛2天左右可缓解；虽然反复出现上述关节痛，但李先生没有再前往医院行进一步检查和治疗。

时间就这样过了5年，李先生踝关节疼痛的发作次数愈加的频繁，持续的时间也越来越长，并且出现了手指关节，肘关节，膝关节等多处关节疼痛，并逐渐于多处皮下，关节甚至耳廓处长出了痛风石，严重的部位出现了痛风石的破溃；近日，他再次出现多处关节明显疼痛，终于在家人的劝说和陪同下，患者前来风湿免疫科就诊。

来到风湿免疫科后，医生对李先生进行了检查，发现他多处可见痛风石：

辅助检查

入院后完善血液检验：

检查示血尿酸升高：590umol/L，合并高脂血症及高胆固醇血症。

完善双侧手、足正位提示：1.双手、腕、双足骨质改变，考虑痛风性关节炎可能性大，并右侧第5近、远节指骨骨质破坏；软组织内多发高密度影，未除外多发痛风石可能。

彩超检查(双足趾关节)提示关节腔内多发结晶盐沉积，可见“双轨征”以及多发痛风石形成，提示双手多个关节、双侧膝关节、双足多个关节痛风性关节炎声像：

进一步行腹部B超可见：脂肪肝，左肾结石

诊断

根据患者反复关节急性疼痛发作，血尿酸升高，以及X片及B超提示痛风性关节炎表现，

诊断：痛风性关节炎，痛风石 明确

治疗

住院期间治疗：痛风发作急性期给予双氯芬酸钠联合秋水仙碱控制炎症急性发作，李先生的关节疼痛得到了很好的缓解，之后给予非布司他降尿酸治疗，出院后一周患者回来复诊时感觉自己好多了

相关知识

随着生活生平的日益提高，痛风的患病率越来越高，且表现出年轻化的趋势。什么是痛风？怎么样控制它？

痛风是嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍导致的一组疾病，表现为血清尿酸水平升高，反复发作性急性关节炎、痛风石及关节畸形，尿酸性肾结石及尿酸性肾病等。人们最常见的痛风为痛风性关节炎，但除了关节损害，痛风患者亦可出现肾脏病变及其他代谢综合征的表现，如高脂血症、高血压、糖尿病、冠心病等。上面提到的李先生，就在痛风性关节炎的基础上，合并了高脂血症，并且B超提示合并有脂肪肝及肾结石，符合痛风合并症的表现。

目前，传统的痛风性关节炎自然病程分为无症状高尿酸血症期、急性发作期、发作间歇期，当长期高尿酸血症控制不佳时，会逐渐进展为慢性痛风性关节炎和痛风石期。

在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检测血尿酸超过420umol/L，即可诊断为高尿酸血症，在高尿酸血症存在的前提下，部分患者会出现痛风的临床表现。

第1跖趾关节痛风急性发作

急性发作期

急性发作期表现为：1、午夜或清晨急性起病，关节疼痛剧烈，数小时内达到疼痛的峰值；2、单侧第1跖趾关节最常受累；3、多于2周内可自行缓解；4、秋水仙碱疗效好。

发作间歇期

两次痛风急性发作间期通常无明显后遗症，两侧发作间隔时间无定论，随着病情的进展，发作频率会逐渐增加，发作持续时间延长，无症状间歇期缩短。

慢性痛风性关节炎及痛风石病变期

慢性关节炎多见于未规范治疗的病人，受累关节不规则肿痛，伴关节内大量痛风石，造成关节骨质破坏。

痛风石是痛风的特征性表现，多出现在耳廓，关节周围等处，破溃后可排出白色粉状或糊状物。

可见，痛风如果控制不佳，会对关节造成很大破坏，并可引起心脑血管疾病风险的增加和肾脏的损害，因此，痛风发作之后，合理的控制急性症状及维持血尿酸在合适的范围是十分重要的。

怎么控制痛风发作？

临床上，经常碰到有病友平时没有使用降尿酸药物治疗，而在痛风性关节炎急性发作时使用降尿酸药物治疗，其实这是个误区，因血尿酸波动可导致痛风急性发作，既往大多数痛风指南均不建议在痛风急性发作期开始时使用降尿酸药物，须在抗炎、镇痛治疗2周后再酌情使用。

那么也会有人想问，如果平时已经在规律服用降尿酸药物了，痛风急性发作的时候需要停用吗？根据痛风诊疗规范的推荐：“如果在稳定的降尿酸治疗过程中出现痛风急性发作，则无须停用降尿酸药物，可同时进行抗炎、镇痛治疗”，所以，如果平时已经在吃降尿酸药物的话，出现痛风急性发作时也可以继续服用降尿酸药物。

目前在痛风急性发作期使用的一线治疗包括：秋水仙碱，非甾体抗炎药物，短期使用激素治疗；可以在医生的指导下，选择合适的药物控制痛风发作。急性期治疗原则是快速控制关节炎症和疼痛。急性期应卧床休息，抬高患肢，最好在发作 24 h内开始应用控制急性炎症的药物，当单药治疗疗效不佳的时候，可考虑联合用药治疗。

而降尿酸的治疗包括非药物治疗和药物治疗两部分：

非药物治疗

非药物治疗的总体原则是生活方式的管理，首先是限制高嘌呤的动物性食物：动物内脏，贝壳和沙丁鱼等，并且减少饮酒 ，适量运动（避免剧烈活动，剧烈活动可能会导致急性痛风发作），肥胖者减轻体重等，并且控制高脂血症、高血压、高血糖并戒烟。含高果糖的饮料能使血尿酸升高，应控制摄入量；值得注意的是，饮食控制不能代替降尿酸药物治疗。

降尿酸药物的治疗

目前国内常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成药物（别嘌醇和非布司他）和促进尿酸排泄药物两类（苯溴马隆）；根据不同的病情，可以选用不同的药物控制血尿酸水平。

血尿酸应该降到多少才合适？痛风患者降尿酸治疗目标为血尿酸<360 μmol/L，并长期维持;若患者已出现痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节 炎频繁发作，降尿酸治疗目标为血尿酸< 300 μmol/L，直至痛风石完全溶解且关节炎频繁发 作症状改善，可将治疗目标改为血尿酸< 360 μmol/L，并长期维持。同时，因为血尿酸也有重要的生理功能，并不是越低越好，因此降尿酸时，血尿酸水平不应降低至180umol/L以下。

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