我们总以为，只有皮肤填充剂才会发生迟发型不良反应，万万没想到的是，肉毒毒素也有！并且这个迟发型不良反应的表现，居然是罕见的骨旁脂肪瘤。

骨旁脂肪瘤是一种罕见的良性软组织肿瘤，仅占所有脂肪瘤的0.3%，骨肿瘤的0.09%。自1836年由Seerig医生报道了第一例以来，全球约有200例病例被描述。骨旁脂肪瘤通常是一种无症状的肿瘤，常影响四肢。骨旁脂肪瘤的大体表现和组织病理学表现与软组织脂肪瘤相似。这种肿瘤被认为是由骨膜中的间充质细胞产生的，但其确切原因尚不清楚。

而我们今天要科普的这例并发症，就发生在肉毒毒素前额注射多年后，患者出现了多发性骨旁脂肪瘤，这提示我们，侵袭性美容持续可能会刺激骨膜间充质细胞，诱导多发性骨旁脂肪瘤的发生。

病例详情

第一次求诊时，她正在服用抗血小板药物以预防脑梗死。在体格检查中，她看上去很好，除了额头上的结节外，没有明显的发现。结节直径8~12 mm，坚固，圆顶状，前额骨活动能力差(见下图A)。

实验室检查没有发现特殊的异常。CT显示额骨上方10至20毫米的低密度结节(见下图B)。在磁共振成像上，T1和T2加权像显示病灶与脂肪组织呈等强度。

根据这些发现，临床诊断似乎是良性肿瘤。出于美观的考虑，肿瘤是在全麻下通过冠状切口切除的。切除骨膜下肿瘤6例，最大15×10 mm。组织病理学检查显示，成熟的脂肪瘤组织覆盖骨膜，在肿瘤附近的空泡内有消色差结构。这些结构被认为是异物(可能是外科缝线)。病理证实无异物肉芽肿或恶性病变。根据这些发现，组织学诊断为良性多发性骨旁脂肪瘤(见下图C、D)。患者在切除肿瘤后前额感觉减退，但逐渐消失。术后1年无肿瘤复发或进一步感觉减退。

可能的发生机制

1 骨旁脂肪瘤是一个罕见的良性肿瘤，生长缓慢(在许多情况下8-10年)，通常的表现形式是一个无痛结节。它起源于骨骼表面，常影响股骨、桡骨、胫骨和肱骨。前额骨旁脂肪瘤目前有三例报告。骨旁脂肪瘤无年龄或性别偏好。目前还没有关于骨旁脂肪肉瘤或恶性转化的报道。骨旁脂肪瘤通常是一种孤立性肿瘤，只有一例多发性骨旁脂肪瘤，与多发性关节炎有关。

2 骨旁脂肪瘤的确切病因，无论是单发还是多发，仍不清楚。细胞遗传学证据，如染色体易位，通过荧光原位杂交或RT-PCR，提示常见的软组织脂肪瘤和多发性骨旁脂肪瘤之间有共同的组织病理学改变。

3 假设骨旁脂肪瘤起源于骨膜中的间充质细胞。有一些关于创伤引起的骨旁脂肪瘤的报道。一些皮下脂肪瘤也被认为与创伤有关。有学者提出了创伤性皮下脂肪瘤的两种理论：一是假性脂肪瘤是由创伤引起的脂肪组织脱垂所致；二是与创伤性血肿相关的细胞因子导致前脂肪细胞分化异常，导致脂肪瘤。与后一种理论相一致的是，在小鼠模型中，加入成纤维细胞生长因子的Matrigel基质可诱导新脂肪组织在皮下生长。

4 这位70岁的女性患者，多发性骨旁脂肪瘤被认为与美容手术有关，因为肿瘤的位置与手术部位相对应。类似于小鼠新脂肪组织诱导的实验，医生们认为骨膜中的间充质细胞受血肿释放的细胞因子或破坏骨膜的细胞因子的刺激，导致多发性骨旁脂肪瘤的形成。根据间充质细胞分化的程度或趋势，骨旁脂肪瘤有时表现为软骨样和/或骨性改变/骨质异常。

5 然而，还没有任何报告表明肿瘤是由肉毒毒素引起的。此外，最近的研究表明，肉毒毒素的神经阻滞作用可以抑制肿瘤。然而，不能排除注射行为损伤骨膜和诱发血肿的可能性。面部拉皮手术和肉毒毒素注射不被认为会引起肿瘤，也没有关于它们引起骨旁脂肪瘤的报道。我们可以通过避免避免手术或皮下针对骨膜的轻微损伤来预防。

参考文献

Nagano H, Aoki S, Azuma R, Kiyosawa T. Aesthetic Consideration in a Patient With Lipomatosis. J Craniofac Surg. 2021 Mar-Apr 01;32(2):e189-e190. doi: 10.1097/SCS.0000000000007061. PMID: 33705070.

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