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【衡道丨干货】2024版CSCO指南更新，国内外小细胞肺癌的病理诊断有何异同？

来源 2024-06-30 23:01:44 医疗资讯

一、形态学（常规HE染色）

Ⅰ级推荐：

依据2021版WHO肺神经内分泌肿瘤分类；
肿瘤细胞直径小于3个静止期淋巴细胞，圆形、卵圆形或梭形，染色质细颗粒状、无/不明显核仁、胞质少或裸核、细胞界限不清，坏死明显；
小细胞肺癌需进一步免疫组化明确诊断。

Ⅱ级推荐：

细胞学检查制作细胞蜡块

细胞学标本诊断要点：

1、细胞学的标本来源主要包括气管镜刷检、浆膜腔积液、细针穿刺、痰及支气管灌洗等。

2、根据肿瘤细胞的大小及形态，小细胞癌细胞学镜下可分为燕麦细胞型和中间细胞型。

燕麦细胞型通常体积较小，可呈圆形、卵圆形、短梭形及长形，胞质少或无，大小为静止期淋巴细胞的1.5~3倍，在同一张涂片中肿瘤细胞大小较一致，也可见紧密巢状聚集，两种形态可同时出现于一张涂片中；核染色质呈均匀细颗粒状，可见染色质集结点，也可由于细胞退化而导致染色质呈固缩状，通常较少见到明显核仁；相邻肿瘤细胞贴边镶嵌状排列，制片过程中易出现核拉丝现象，但这种现象一般不在液基制片中出现。
中间细胞型的肿瘤细胞排列及核特征与燕麦细胞型相似，肿瘤细胞可呈圆形、卵圆形、短梭形或多角形等；核染色质也可呈粗颗粒状，胞质可相对较丰富，同一张涂片中肿瘤细胞胞质可多可少甚至裸核，形态不规则，核分裂较多。

3、对于浆膜腔积液和细针吸取标本，细胞学蜡块切片中肿瘤细胞的镜下形态与组织学相似，可见由小的圆形、卵圆形或梭形的裸核样细胞聚集成巢或弥散分布，也可出现“人工挤压”现象。

组织标本诊断要点：

1、2021版WHO肺肿瘤分类将神经内分泌肿瘤分为4类，小细胞癌与大细胞神经内分泌癌属于高级别肿瘤，典型类癌与不典型类癌属于低-中级别肿瘤。

2、进行核分裂象计数时，应选取核分裂象最多的区域进行计数（个/2mm²），应是明确的核分裂象。如果数值位于阈值附近，应选取3个2mm²区域进行计数，最后报告平均值。

3、如果同时有细胞学标本及活检标本时，应将两者结合进行考量，综合做出更恰当的诊断。

4、同一患者治疗后不同时间小标本活检病理诊断应尽量避免使用组织类型之间转化的诊断，此种情况不能除外小活检标本取材受限，未能全面反映原肿瘤组织学类型，有可能原肿瘤是复合型小细胞肺癌，化疗后可致其中非小细胞癌成分残留。

与NCCN指南比较：

NCCN指南与CSCO指南均强调：

SCLC是一种低分化的神经内分泌癌。鉴别SCLC与其他神经内分泌肿瘤，特别是典型的和非典型类癌在流行病学、遗传学、治疗和预后等方面具有重要意义。
复合型小细胞肺癌为小细胞肺癌同时伴有其他任何非小细胞肺癌成分，如腺癌、鳞状细胞癌、大细胞神经内分泌癌等。除大细胞癌和大细胞神经内分泌癌需满足至少10%的比例外，其他非小细胞肺癌类型可以是任何比例。

NCCN指南特别强调了：

SCLC的组织学与细胞学诊断：

SCLC的特征是细胞质稀少、核质比高、颗粒状染色质、无或不明显的核仁。
SCLC细胞呈圆形、椭圆形或梭形，且核形明显、有丝分裂计数高。
鉴别SCLC与大细胞神经内分泌癌(LCNEC)最有用的特征是小细胞肺癌中核-胞浆比率高和核仁缺乏。

仔细计数有丝分裂是必要的，因为它是区分SCLC与典型和非典型类癌的最重要的组织学标准：

SCLC(核分裂:>10个/2mm²视野)；非典型类癌(核分裂:2-10个/2mm²视野)；典型类癌(核分裂:0-1个/2mm²视野)
有丝分裂应该在最高活动的区域和每2mm²的视野区域中计算，而不是每10倍高倍视野。
在接近每2mm²视野含2个或10个有丝分裂定义的临界值的肿瘤中，应计算至少3个2mm²视野，并使用计算的平均值(而不是单个视野最高的有丝分裂计数)来确定总体的有丝分裂率。

二、免疫组化（染色）

Ⅰ级推荐：

对于具有神经内分泌形态学特征的细胞学、活检及手术标本，使用免疫组化抗体标记后可进行明确诊断；对于不具有神经内分泌形态学特征的肿瘤，不推荐进行神经内分泌标志物染色
活检标本中，对于神经内分泌肿瘤中的类癌、不典型类癌及复合型大细胞神经内分泌癌等，因需要充分观察标本病理改变而难以明确的病例，建议给予提示性诊断

Ⅱ级推荐：

小细胞癌标志物：CD56，Syn，CgA，TTF-1，CK，Ki-67
腺癌标志物：TTF-1，NapsinA
鳞癌标志物：P40，CK5/6（P63）

（需注意：P40、P63在小细胞肺癌可呈局灶阳性）

细胞学标本诊断要点：

免疫细胞化学抗体选择与组织学基本相同，常用的抗体包括TTF1、CD56、Syn、CgA、Ki-67、CK等。

组织标本诊断要点：

1、神经内分泌肿瘤标记物包括CD56、Syn、CgA，在具有神经内分泌肿瘤形态学特征的基础上至少有一种神经内分泌免疫组化标记物明确阳性，且神经内分泌标记阳性的细胞数应大于10%肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤。当不具有神经内分泌肿瘤的组织学形态时，不推荐进行神经内分泌标记物染色。明确的鳞状细胞癌或腺癌伴神经内分泌分化并不影响治疗决策或预后。TTF-1在85%~90%的小细胞肺癌中呈阳性表达（但此时TTF-1阳性表达不能区分肺小细胞癌或肺外小细胞癌，因为20%~80%肺外部位，如胃肠道、膀胱、子宫颈、前列腺等处发生的小细胞癌亦可表达TTF-1）。当少数小细胞肺癌病例中不表达神经内分泌标记物时，结合形态、TTF-1弥漫阳性、CK核旁点状阳性颗粒特点及高Ki-67指数（一般为50%~100%）也有助于小细胞癌的诊断。

2、手术标本怀疑肿瘤累及胸膜时，应进行弹力纤维特殊染色辅助诊断。

与NCCN指南比较：

NCCN指南与CSCO指南同时强调：

依据2021版WHO分类标准，肺神经内分泌肿瘤基于形态学，根据核分裂象和是否存在坏死进行分类，Ki-67阳性指数目前还无法用来鉴别典型类癌及不典型类癌，但在小活检标本中建议增加Ki-67检测，有助于肿瘤科医生进行治疗决策，同时有助于区分不典型类癌和高级别神经内分泌癌的鉴别，并可避免将伴有机械性损伤的类癌、不典型类癌诊断为小细胞肺癌。

此外，NCCN指南强调了免疫组化对有限样本SCLC的诊断有很大帮助：

几乎所有的SCLC对具有广泛反应性的细胞角蛋白抗体混合物呈阳性，如AE1/AE3和CAM5.2。
大多数SCLC对神经内分泌功能的标志物具有反应性，包括INSM1、CD56/NCAM，突触素和CgA。不到5%的SCLC对所有神经内分泌标记均为阴性
TTF1在85%至90%的SCLC中呈阳性。
其他免疫组织化学标志物可用于区分小细胞癌与低分化非小细胞癌和复合型癌；使用NapsinA作为腺癌的标志物，使用p40或p63作为鳞状分化的标志物。但要注意的是，p40和p63在小细胞癌中可能呈局灶性阳性。

三、分子分型

近年来研究表明，小细胞肺癌具有明显的分子水平异质性。如，TP53和RB1双等位基因失活、Notch信号通路改变及体细胞基因拷贝数变异等。另外基于谱系转录因子（lineage-defining transcription factors）定义的分子分型概念，按照ASCL1、NEUROD1、YAP1和POU2F3的相对高表达将小细胞肺癌分为4个分子亚型（SCLC-A，-N，-P，-Y）。SCLC-A和SCLC-N为神经内分泌表型，伴有神经内分泌分化驱动基因INSM1及TTF-1等高表达；SCLC-P和SCLC-Y亚型为非神经内分泌表型，伴有上皮间质转化、Notch、HIPPO信号通路等激活。

附录

2021版肺部肿瘤WHO分类：