Hey guys，根据美国美容协会的数据，2020年至2021年间，软组织填充剂注射的数量增加了42%，2021年美国的手术总数达到1857339次。同期，逆转填充剂治疗的程序数量也增加了57%，2021年有23031项纠正干预措施。制造商和用户设备体验（MAUDE）数据库报告称，注射填充剂后，皮肤坏死占所有不良事件的3.5%。此外，鼻唇沟（NLF）和鼻部是与皮肤坏死相关的两个更常见的部位，分别占20.8%和15.6%。同样，视力变化占所有不良事件的1.5%，鼻子（20.2%）和NLF（15%）区域再次成为最主要的注射部位。

透明质酸（HA）应用引起的不良反应通常使用透明质酸酶（HSE）进行治疗。这种酶会破坏透明质酸分子长链内的肽键，从而降解产品。然而，逆转这些不良事件的积极结果取决于临床医生对并发症的及时诊断和治疗。文献中的一致意见指出，需要5个降浊单位（TRU）的HSE才能分解0.1 mL的20 mg/mL的HA填充剂。然而，当存在组织丢失（坏死）或视力（失明）的风险时，建议在很短的时间间隔（15-20分钟）内使用更大剂量的HSE（2000-3000 TRU）。

因此，本文旨在介绍一例使用高剂量脉冲HSE方案成功治疗因HA填充剂注射引起的鼻腔皮肤坏死的病例。

病例报告

一名34岁的女性患者前往巴西圣保罗的一家私人诊所，抱怨深度NLF，并寻求面部再生手术。经过初步评估和规划，治疗包括在NLF中使用HA填充剂。

为了填充NLF，在每次注射开始时使用22G针（Terumo，巴西）进行钝针进入点。局部麻醉（Pliaglis，Galderma，瑞典）用于减轻针刺疼痛。然后，使用扇形技术将0.5mL Restylane Volyme（Galderma，Upsalla，Sweden）皮下施用，每侧22G钝针（Biometrik，Biomethyl，Santa Catarina，Brazil）。将钝针朝向鼻旁空间，并进行反向注射，直到每侧沉积0.5mL产品。术后观察过后，患者返回了家。

用药后4小时，患者返回诊所，主诉左侧副鼻区域中度疼痛和颜色变化。进行压缩试验以评估受影响区域的血管灌注，并检测该区域的局部缺血。然后，决定了对产品进行玻尿酸酶溶解注射。为此，使用3 mL无菌盐水溶液重构3000 TRU冻干HSE（Next Pharma，Santos，Brazil）。使用22G微钝针（Biometik，biomethyl，Santa Catarina，Brazil）将所有重组的HSE重新注射到受影响区域。

12小时后，患者左侧NLF仍有剧烈疼痛，面部和嘴唇的皮肤颜色也发生了变化。此外，鼻尖变得麻木（图1A和B）。在考虑了报告的体征和症状后，决定再次进行HSE管理。

图1：在A）正视图和B）左侧视图中对患者治疗后12小时的评估。可以观察到面部和嘴唇左侧的皮肤颜色变化。

这一次，医生进行了高剂量脉冲HSE注射。为此，将2000 TRU的不同品牌的HSE（Biometil，Santa Catarina，Brazil）稀释到0.5 mL无菌盐水溶液中，并使用22G微钝针皮下注射到受影响区域。注射HSE后，对该区域进行了有力的按摩。然后，进行新的压缩试验以验证缺血过程。如果缺血仍然存在，则进行相同高剂量脉冲HSE的新应用，直到不再发现缺血迹象。总共实施了10000 TRU的HSE（表1）。最后，患者接受了多普勒超声检查（P5彩色多普勒，GE Healthcare，巴西），以确认受影响区域的清除率。

表1：干预措施的数量和给予患者的透明质酸酶的总量

尽管如此，在首次注射填充剂72小时后，患者左侧仍有明显疼痛，因此，每6小时服用400 mg布洛芬，持续5天。此外，患者开始了为期一周的60分钟高压氧治疗，每天两次，压力为202.6千帕。填充后4天，在左鼻翼上检测到脓疱，鼻尖有紫色变色。首次使用填充剂六天后，鼻子的鼻翼区域表现出晚期瘢痕形成的特征，因此建议局部使用含有脂肪酸和维生素a和E的水凝胶（Dersani软膏，MegaLab Brazil，Brazil）（图2A–C）。

图2：治疗后6天，从A）侧视图、B）下视图和C）正面视图评估患者的鼻子。鼻子呈现出晚期瘢痕的特征。

患者继续接受补充治疗（每周两次高压氧治疗和局部应用Dersani）60天，最终使受影响区域得到显著改善（图3A–C）。

图3：治疗后60天从A）侧视图、B）下视图和C）正面视图评估患者的鼻子。鼻子表现出恢复的特征。

讨论

许多报告记录了向NLF和鼻子注射HA后的面部和鼻翼坏死。这些并发症可能发生在血管内注射HA或动脉压迫后，该区域的血管解剖结构起着关键作用。鼻侧动脉是面部动脉的一个分支，为鼻翼和鼻背提供血液供应。因此，外鼻的血液供应与NLF中的填充剂注射具有重要的临床相关性。这种联系可以解释本并发症的可能原因。

即使有良好的解剖学知识和正确的技术，使用HA也有发生血管事件的持续风险，即使是在技术娴熟、经验丰富的医生中也是如此。未经治疗的血管栓塞事件的自然进展包括短暂的白化（开始得很快）、网状活组织（长达几天）、起泡（从第三天开始）、结痂、坏死，以及最终通过次要意图愈合，这一过程可能持续六周或更长时间。

应遵循一些预防措施，如缓慢注射和使用低剂量的HA，以避免可能的血管栓塞事件。然而，所有临床医生都必须做好治疗可能并发症的准备。HSE应用是HA血管并发症的主要治疗方法，因此，在任何常规使用HA填充剂进行软组织增强的门诊，都应该可以使用HSE。最近的报告表明，有必要进行高剂量脉冲HSE注射，以成功逆转HA注射后的血管事件。通过这种方式，作者确保受影响组织周围有足够浓度的HSE。尽管如此，补充治疗（即高压氧治疗和伤口愈合凝胶的局部应用）在解决血管事件后的伤口愈合中也发挥着关键作用。

在本报告中，采用传统HSE治疗的初步方法被证明是不成功的。重要的是要认识到，HA产品的降解速度各不相同，通常通过体外测试进行评估，这确实有其局限性。然而，值得一提的是，本报告中使用的HA产品在先前的研究中显示出令人满意的降解率。然而，注射的HA体积、使用的特定HSE和实际相互作用条件（与体外试验不同）等因素可以解释最初治疗尝试的失败，并可能影响HA凝胶的降解时间。

需要进一步的研究来阐明HA和HSE之间的相互作用，特别是随着新的HA产品的出现和HSE使用的增加。值得注意的是，即使是零以上的微量HA也会引发阻塞性或压迫性血管事件，可能导致患者出现不可逆转的并发症。

参考文献

1. Germani M, Alegria P, Giro G, Munoz-Lora VRM. High-dose pulsed hyaluronidase for managing nasal skin necrosis following hyaluronic acid treatment in nasolabial folds: A case report. J Oral Biol Craniofac Res. 2024 May-Jun;14(3):339-341. doi: 10.1016/j.jobcr.2024.04.006. Epub 2024 Apr 22. PMID: 38699685; PMCID: PMC11063503. 

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