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生活中,脚扭伤、手指被夹、牙齿牙龈肿痛等,大家为什么潜意识都喜欢用冰块“冰敷”呢?因为通过冷接触,一来可以消除肿胀、减轻伤口处压力,二来有利于局部镇痛,受伤部位就感觉舒服些。因此,用“冰”来镇痛早已在我们的生活经验中有迹可循!
自20世纪40年代己在临床采用低温镇痛手段(冷冻麻醉)。目前临床中,也存在很多利用“冷冻”技术来治疗疾病:冷冻消融术临床使用较为广泛,常见于房颤、肿瘤病人的治疗。而冷冻神经松解术多见于疼痛科介入治疗。
什么是冷冻神经松解术
冷冻神经松解术(Cryoneurolysis,CNL),也称为冷冻神经消融术,利用冷冻探头产生极低温度(-80℃~-100℃)可逆地消融外周神经,阻断信号通路传导而缓解疼痛的一项技术。
在焦耳-汤姆逊效应吸收热效应下,冷冻剂在装置内部高压下汇聚于探针头端,使得探头尖端的温度骤降并形成直径1~2cm的小冰球,局部温度可降至-50~-70℃,神经可产生不同程度的变性、传导阻滞、低温损伤。这是冷冻神经松解术中细胞组织损伤的主要机制。
冷冻神经松解术通常包括术前准备、针头定位、冻融循环和安全取针四个步骤。
术前做好备皮消毒,采用局部麻醉,整个手术时间一般为90分钟以内。
阻滞的成功在很大程度上有赖于冰球与神经的贴近程度,不同影像引导针头定位其效应不一:CT进行引导时,可动态观察冰球内部形成情况,对于精细神经以及危险部位定位更加准确;当进行浅表结构消融时,超声可以显示靠近体表的冰球,以确定其与皮肤的距离,并允许调节冷冻能量和进行相应的皮肤保温措施。但由于冰球是不透声的,超声无法显示冰球内部。
临床中,常用的冷冻剂包括一氧化二氮、二氧化碳、氩气、液氮等,沸点不同使细胞灭活以及可逆性也不同。一氧化二氮的沸点是-88 ℃,二氧化碳的沸点是-79 ℃,氩气沸点是-185. 9 ℃,液氮沸点是 -196 ℃。当温度在-100 ℃以上时,神经再生组织功能(神经内膜、神经束膜和神经外膜)可保持完整,神经可逆性再生而不发生病变。
最佳的冻融持续时间,以及冻融循环的次数,还有待确定然而,常见的经皮技术包括冻结30~120秒,然后解冻30~60秒,经常重复1或2次。无论进行多少次循环,每次冻结后探针必须保持固定直到冰球溶解,以避免相关组织撕裂。
适应症
1.近年来冷冻破坏技术己发展到治疗多种慢性非恶性疼痛综合征,包括肋间神经痛、三叉神经痛、带状疱疹后遗神经痛、顽固性腰神经后支痛、小关节疼痛、坐骨神经痛、会阴部痛、尾骨痛等。
2.癌性疼痛,包括良性肿瘤侵及神经根或压迫神经干,用药物或其他各种无创镇痛方法难以缓解的疼痛。
3.胸科手术中运用冷冻肋间神经,可防止术后伤口疼痛。
禁忌症
1.一般疼痛性疾病,能用药物或其它常用方法治愈的,不宜采用神经破坏性治疗。
2.穿刺部位及邻近部位有感染或存在败血症等全身感染的患者。
3.合并有出血性疾病或出凝血功能异常的患者。
4.冷性荨麻疹、雷诺氏病、低温纤维蛋白原血症、低温球蛋白血症和阵发性冷性血红蛋白尿。
风 险
包括出血、瘀伤,以及(如果冰球接触到皮肤)冻伤、脱发、色素脱失和/或色素沉着过度。
优 点
1.镇痛持续时间更长,以周或月而不是天为单位。
2.冷冻破坏的神经损伤属可逆性,神经的再生相对较容易,很少发生神经炎,不伴神经炎或感觉迟钝等后遗症,设备费用较少,容易被人们接受。
3.无感染、导管脱落风险。
4.是多模式镇痛的方法之一,可减少阿片类药物的使用减少阿片药物不良反应。
缺 点
1.镇痛作用容易自动消失,需重复进行冷损伤。可能与靶神经的定位不够精确有关;也与探头尖端的低温程度不足,出现冷冻不全或去神经支配时间相对短暂有关
2.冷探头较大,经皮的过程会不舒服。
3.冷冻神经松解术除了感觉阻滞外,还会引起长时间的运动阻滞,因此最佳目标神经是那些运动功能有限或没有运动功能的神经。
参考文献
1. Ilfeld BM, Finneran JJ. Cryoneurolysis and Percutaneous Peripheral Nerve Stimulation to Treat Acute Pain. Anesthesiology. 2020;133(5):1127-1149.
2. Ilfeld BM, Gabriel RA, Trescot AM. Ultrasound-guided percutaneous cryoneurolysis for treatment of acute pain: could cryoanalgesia replace continuous peripheral nerve blocks?. Br J Anaesth. 2017;119(4):703-706.
3. Finneran Iv JJ, Ilfeld BM. Percutaneous cryoneurolysis for acute pain management: current status and future prospects. Expert Rev Med Devices. 2021;18(6):533-543.
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