白癜风是一种常见的自身免疫性获得性色素减退性疾病，该病影响全球0.5%~2%的人口，无种族或性别差异，通常在10~30岁发病，平均诊断年龄约为15.6岁，70%~80%的白癜风诊断发生在30岁之前，好发于手部、口周皮肤、足部和头皮，以及肘部和膝部等易受摩擦和外伤的部位。

虽然白癜风是良性且无症状的皮肤病，但患者所遭受更多的是社会耻辱和心理创伤。白癜风皮损可分为两种常见临床类型：边界清晰的无色素斑 (amelanotic with sharply demarcated  borders,ASDB)和边界模糊的脱色素斑(hypomelanotic with poorly defined borders,HPDB)。ASDB在临床上肉眼清晰可辨，易于诊断。HPDB因为边界模糊，往往不易辨识，三色、五色、炎性隆起边缘型以及纸屑样白癜风都可被视为HPDB。无创的皮肤影像学技术的迅猛发展助力了白癜风的精准诊断。

数码摄影

一般来说，白癜风可以根据临床特征进行诊断。而数码摄影便可快捷、客观的采集与存储肉眼所看到的白癜风患者体表受累面积(body surface area,BSA)、皮损位置和色素脱失程度等临床情况，利于对早期(或非典型病变)白癜风患者的诊断和对高危患者的监测。还可创建可视化数据库，有助于分析总结白癜风的各阶段临床特征。此外，通常在治疗开始时和每隔3~6个月对白癜风患者进行医学摄影(数字成像)，用专业数码设备记录BAS、皮损位置、复色程度等信息，并与之前的图像作比对进行一次评估，有助于监测白癜风患者的疾病活动度和观察疗效。

由于图像质量容易受照明条件、技术能力的影响，最好由训练有素的专职摄影人员进行拍摄以保证照片质量和体位的一致性。如果不具备专业摄影条件，患者也可以使用个人设备拍照。拍摄时宜用黑色背景或蓝色背景，不佩戴首饰，不化妆，不穿衣服。此外，应制定统一标准化的临床摄影流程, 做到拍摄光源、拍摄参数、拍摄距离、拍摄体位、拍摄范围、拍摄背景六相同，既要身体全貌摄影, 又要有局部特写，既要自然光下的拍摄，又要有伍德灯下拍摄，这对于随访中获得有效、高质量和可对比的照片至关重要，有助于评估病情变化，也有助于与经过验证的白癜风评分系统[例如白癜风程度评分(Vitiligo Area Scoring,VES)和白癜风面积评分指数(Vitiligo Area Scoring Index,VASI)]进行比较。

数码摄影中常常能观察到白癜风的特征有：同形反应、纸屑样色素脱失、低色素性白癜风、三色白癜风、边缘隆起性炎症性白癜风和Blaschkoid模式都是进展期白癜风重要的客观标志之一。 

伍德灯 

伍德灯(Wood's灯)是一种安全便捷、无创的、半客观的皮肤影像学工具，采用长波紫外线作为光源，其波长峰值在365nm。其原理是紫外线比可见光更有选择性地被表皮中的黑色素吸收，而白癜风皮损中黑素细胞和黑色素的缺失导致皮损在伍德灯下呈现蓝白色荧光。伍德灯需预热约1min，检查应在黑暗房间内进行，可观察到增强了很少或没有色素的皮肤与黑色素过多的皮肤之间的对比度，还有肉眼不易辨识的色素减退现象。

Uitentuis等的研究发现伍德灯摄影和传统相机的图像质量分别为100%和26%。这一结果表明使用伍德灯摄影可显著提高评估白癜风的图像质量，还可用于白癜风与其他色素减退性疾病的鉴别，还可以评估疾病稳定性，这是白癜风手术成功的先决条件，其特点是边界清晰。使用伍德灯可以很便捷地评估植皮手术后的皮损复色。 

伍德灯用于白癜风的评估 

伍德灯可以用于评估白癜风的分级分期。通常可在伍德灯下看到的颜色有三色模式、米白色和瓷白色，伍德灯下的病灶边界可分为无边界、边界模糊和边界清晰。伍德灯下病灶呈瓷白色，边界清晰，且与肉眼所见范围一致时，则病灶处于稳定期，评为1级。若病灶在伍德灯下呈米白色且边界清晰，与肉眼所见的边界相比最大距离≤0.75cm时，则病灶处于缓慢进展期，评为2级。当伍德灯下的边界与肉眼所见边界相比>0.75cm时，多呈现米白色、三色模式、纸屑样或边缘模糊的色素减退等炎症性的表现，说明病变处于快 速进展期，评为3级。 

伍德灯用于白癜风鉴别诊断 

当使用伍德灯对白癜风诊断时，需要重点鉴别的皮肤病包括：花斑糠疹、贫血痣、无色素痣、结节性硬化症、进行性斑状色素减少症、特发性滴状色素减少症、线状硬皮病/硬斑病等。

花斑糠疹：花斑糠疹主要由糠秕马拉色菌引起，在花斑糠疹感染活动期可在伍德灯下观察到黄白色或铜橙黄色荧光。但文献中未提及花斑糠疹色素减退期的伍德灯下表现。

贫血痣：贫血痣在伍德灯下不发荧光而不显现。 

无色素痣：无色素痣的白斑在伍德灯下边界与肉眼所见相同，仅显示暗淡的灰白色，与周围皮损对比无明显增强，皮损形态稳定且不规则，边缘呈锯齿状且无色素沉着。

结节性硬化症：结节性硬化症的色素减退斑被称为灰叶斑，这些椭圆形或锯齿状斑疹，在伍德灯下更明显，呈白色灰叶斑。此外，若家族中有结节性硬化症病史，新生儿就应接受伍德灯检查以筛查。

进行性斑状色素减少症：与白癜风不同的是，进行性斑状色素减少症的黑素细胞仍然存在，痤疮丙酸杆菌是其致病因素，主要累及躯干，其典型特征是在伍德灯下因毛囊皮脂腺中的痤疮丙酸杆菌而呈橙红色荧光。

特发性滴状色素减少症：特发性滴状色素减少症是最常见的色素减退症，70岁患者的发病率超过80%。与白癜风相反，黑素细胞的数量不受影响。好发部位是下肢的伸侧。

线状硬皮病/硬斑病：线状硬皮病/硬斑病因黑色素减少，在伍德灯下呈蓝白色。硬斑病的新斑块可以在明显硬化之前用伍德灯检测到，也可以更早地检测到扩大的硬皮病。 

还有许多感染性或炎性皮肤病如白色糠疹、麻风病、烧伤、局限性硬皮病、皮肤红斑狼疮、蕈样肉芽肿、硬化性萎缩性苔藓亦可发生白斑，但也可在物理或药物治疗或接触化学物质后发生, 需要时可用伍德灯进行鉴别诊断。

皮肤镜检查 

皮肤镜是一种可靠实用、无创的、半客观的皮肤影像学工具，可用于诊断、评估(进行白癜风手术前确定病变稳定性和监测疾病活动度)白癜风的重要工具。通常使用10~20倍的放大倍数，通过偏振光可以观察到表皮和真皮乳头层的色素改变，可以识别到用肉眼难以辨识的白癜风临床特征，也凸显了皮肤镜检查的临床价值。根据病史、临床和皮肤镜检查的结合，白癜风被分级为稳定期、进行期和复色(正在治疗中)。

皮肤镜有助于评估白癜风的演变阶段和疾病活动状态 

Kumar等回顾性研究发现,病灶周边常呈弥漫性、三色模式、微小同形反应/彗星尾部样现象(微小同形反应的一种特殊类型)、反向色素网、星爆模式、卫星灶和Tapiocasago征多见于进展期白癜风。而毛囊周围色素脱失，卫星灶、微小同形反应是白癜风活动的标志。稳定期白癜风常表现为边界清晰和边缘或病灶周围的色素沉着。病灶内边界清晰、交联或缺失的色素网络、无卫星灶和微小同形反应是稳定期的标志。治疗后的白癜风可以呈现皮损周围或边缘色素沉着，标志着白癜风复色，常伴有皮损内/皮损周围红斑和毛细血管扩张或萎缩，后者仅见于局部类固醇和光疗患者。

Ibrahim等的一项纳入97例白癜风患者的横断面研究发现，通过比较白癜风皮肤镜征象与白癜风疾病活动度评分 (VitiligoDiseaseActivity Score,VIDA)、临床活动度和CXCL10活动度(CXCL10是白癜风患者组织和血清中释放的趋化因子，是疾病活动度的指标)，发现皮肤镜下边界不清、卫星灶、微小同形反应和星爆模式常见于进展期白癜风，而边界清楚的病变常见于稳定型白癜风。Thatte等通过皮肤镜检查发现进展期白癜风存在色素网减少/缺失、反向色素网、毛囊周围色素沉着和病灶周围色素沉着，与同期的组织病理检查相比，皮肤镜检查对进展期的诊断更优。与偏振皮肤镜相比，紫外线(ultravioletray, UV)皮肤镜可以观察到白癜风皮损毛囊周围和边缘。进展期白癜风皮损的边缘模糊，毛囊周围色素相对保留；稳定期白癜风皮损的边缘清晰，毛囊周围色素脱失；在复色的白癜风中发现了色素沉着，以及红斑和血管生成。

皮肤镜对于特殊白癜风的诊断 

蓝色白癜风：蓝色白癜风是白癜风的一种独特亚型。有研究显示是真皮-表皮连接处的严重炎症浸润导致基底细胞变性，黑素细胞脱落到真皮中，从而产生丁达尔效应，使得在皮肤镜下观察到的斑块呈现蓝黑色或蓝灰色。而硬化性苔藓和盘状红斑狼疮在皮肤镜下也可见蓝黑色斑点，与蓝色白癜风相似。但是，硬化性苔藓表现为粉刺样开口、线状血管和蚕丝束；盘状红斑狼疮表现为白色区域、红点、毛细血管扩张和毛囊堵塞。Ⅳ、Ⅴ型皮肤的色素性扁平苔藓(lichenplanus pigmentosus,LPP)在皮肤镜下表现为毛囊周围分布的致密、不规则的蓝灰色斑点，具有特征性的褶皱样模式。

毛囊型白癜风：毛囊型白癜风占白癜风病例的8.9%~45%，皮肤镜可见其毛发的特异性脱色，而周围皮肤没有受到损害。 

白癜风相关性白发：白癜风相关性白发(vitiligo associatedleukotrichia,VAL)存在于9.2%~46.5%的白癜风患者中，与毛囊黑素细胞 储量不足有关。白发也是白癜风常规治疗反应不佳的预测因素之一。在VAL患者中，Pohl-Pinkus缩窄、发根变白和白发直径异质性增加的皮肤镜征象与进展期白癜风高度相关。

因此，早期检测VAL对于白癜风的诊断和治疗决策至关重要：①毛干的皮肤镜表现包括：白发直径异质性[定义为>20%的毛发直径<30μm]、Pohl-Pinkus缩窄、发根变白、白发复色现象和簇状白发。②终毛最常见的VAL皮肤镜表现是毛周色素脱失，其次是簇状白发、白色区域、毛细血管扩张、白发直径异质性增加、红色区域、毛周色素残留、发根变白、Pohl-Pinkus缩窄、白发复色现象、鳞屑和黄点；③毳毛最常见的皮肤镜表现为毛囊周围色素脱失，其次为残余毛囊周围色素沉着、毛细血管扩张、蜂窝状色素沉着。Li等对VAL的皮肤镜研究显示，进展期白癜风患者白发直径异质性(52.6%比8.1%)、Pohl-Pinkus缩窄(34.2%比0)和发根变白(34.2%比8.1%)明显高于稳定期白癜风患者；稳定期白癜风患者出现簇状白发的比例为64.9%，高于进展期白癜风患者(39.5%)；进展期白癜风患者毛周色素残留阳性率为42.1%，显著高于稳定期白癜风患者(10.8%)；进展期和稳定期毛周色素残留、白色区域、红色区域和毛细血管扩张体征的发生率相似。

皮肤镜在白癜风鉴别诊断中的应用

皮肤镜能在疾病的早期阶段将白癜风与其他色素减退性疾病(如特发性滴状色素减退斑、硬化性苔藓、白色糠疹、麻风、花斑糠疹、无色素痣、进行性斑状色素减少症等)区分开来，具体参数及镜下各皮肤病特征。

反射式共聚焦显微镜 

反射式共聚焦显微镜(reflectanceconfocal microscopy,RCM)是一种实时、无创的、可重复性的、可提供接近组织病理学分辨率的皮肤动态扫描成像技术。RCM可随意观察皮肤的三维切片，有助于多维度、立体化地了解病变的特征和进行皮肤病诊断，因此也被称为皮肤三维计算机断层扫描(computedtomography,CT)，在国内也有学者称之为皮肤CT；RCM可对皮肤横截面成像，每层厚度为1~5μm，水平分辨率为0.5~1.0μm；RCM的最大成像深度约为350μm，成像范围可从皮肤表面延伸至真皮乳头层，产生从表皮到上层网状真皮的黑白图像，皮肤中的黑色素和角蛋白具有较高的折射率可呈现出更高的反射指数，因此黑色素和角质形成细胞在暗背景下被视为明亮的结构，在RCM图像中显得明亮(白色)，因此RCM可以显示皮肤组织中黑色素的分布。 

RCM有助于评估白癜风的疾病活动度 

在RCM下，正常表皮突起环绕真皮乳头，形成位于基底层的明亮环(“色素环”)；而白癜风在皮损区可见树枝状和高折射的黑素细胞；Li等研究发现在进展期白癜风中，RCM显示皮损的色素环不完全丧失。进展期白癜风患者皮损处的黑色素明显脱失，真皮-表皮交界处 (dermo-epidermaljunction,DEJ)通常可见的真皮乳头色素环消失或失去完整性，皮损处与正常皮肤的交界处模糊不清，患者皮损边缘的真皮乳头内有高折射率的炎症细胞浸润。稳定期白癜风皮损内黑色素完全脱失，皮损处与正常皮肤的交界处清晰可辨, 白癜风皮损边缘无炎症细胞浸润。

白癜风的RCM主要特征：DEJ水平的明亮的折射光环(色素环)消失，真皮乳头 (dermalpapillae,DP)有轻微的可见阴影。DEJ或以上的亮度(色素)的消失与先前的组织病理学和组织化学显示的黑素细胞的进行性丧失和表皮色素沉着的减少完全吻合。白癜风患者的非白斑皮肤在DEJ水平上表现出亮度的异常分布模式，呈现出DP边缘的“半圆环”或 “扇形边沿”形状。紫外线B(ultraviolet B,UVB)辐射引起的黑素细胞激活的RCM特征清楚地显示为双极或/和星状树突的存在，在DEJ水平上有明亮的大细胞。棘层有色素的角质形成细胞，在RCM检查中呈现鹅卵石状特征，也被认为是黑素小体从激活的、重新定植的黑素细胞向角质形成细胞恢复的可能迹象。

通过RCM可以观察白癜风的色素分布、色素环完整性、炎症细胞(淋巴细胞和噬黑素细胞)的存在以及黑素细胞再生；可以发现在快速进展的病灶中，病灶边界有大量黑素细胞和淋巴细胞，边界处炎症细胞较多，病灶内部炎性细胞较少；进展缓慢的病灶,边界有淋巴细胞浸润，或边界外有少量吞噬性黑素细胞；稳定期和复色的白斑的炎症细胞浸润通常比进展期的白斑少。

RCM用于白癜风及其他皮肤疾病鉴别诊断 

要点使用RCM诊断白癜风时，需与老年性白斑、白色糠疹、炎症后色素减少、无色素痣和贫血痣等相鉴别。

老年性白斑：老年性白斑的RCM特征是周围正常皮肤的色素环结构丢失。

白色糠疹：白色糠疹的RCM主要特征为病变区色素减退，但不完全消失。

炎症后色素减退：在炎症后色素减退中, RCM显示噬黑素细胞，这一发现与白癜风的RCM结果不一致。此外，黑色素和色素环的含量取决于炎症的深度。 

无色素痣和贫血痣：无色素痣和贫血痣的RCM显示色素减退或近似正常，基底色素环完整。Pan等研究发现在RCM观察的白癜风患者(78.33%)病变皮肤完全没有色素细胞，而在无色素痣患者无此发现；在白癜风患者中没有发现病变皮肤色素细胞分布均匀，但该特征存在于无色素痣患者(69.35%)；白癜风患者(71.15%)存在明显的边缘，而无色素痣患者(3.23%)存在；在相对灰度值75以下的特征中，86.67%的白癜风患者远多于17.74%的无色素痣患者。

计算机辅助成像分析 

新近的一项技术以高分辨率的CanfieldVectra全身360(WB360)系统拍摄全身三维图像，量化分析受试者白癜风BSA。该系统由46个摄像头组成，受试者位于成像系统的中心位置。开机后可以准确客观地估算轮廓表面(典型的人体皮肤表面)的面积，具有省时高效、可重复的特点。白癜风皮损的计算机图像分析可以将白癜风病灶与正常皮肤分割开来，并对白癜风皮损表面计算的数字和模拟分析系统的测量特性进行了系统总结、比较，使得医生能够客观地评估白癜风的治疗效果。 

白癜风的图像处理可以使用包括人工神经网络(artificial neural network,ANN)、卷积神经网络(convolutional neural networks,CNN)、深度神经网络(deep neural network,DNN)、主成 分分析(principal component analysis,PCA)、独 立 成分分 析 (independent component analysis, ICA)、 模 糊 聚 类 (fuzzy clustering)、 聚 类 算 法 (K-means)、灰度共生矩阵(gray level  cooccurrence matrix,GLCM)、线性聚类分析(linear clustering)等在内的各种方法,其优点是可以使用非数字或数字照片测量脱色/复色的程度，可以全面量化和进行人工智能学习。其局限性在于成像深度不足、缺乏实时成像、价格昂贵、需要进行大量训练才能判读诊断，其实用性和普及性尚需时日。

皮肤影像学在白癜风的早期诊断、鉴别诊断和疗效评估上有着确切的科学价值和应用前景。具有无创、快捷的特点。全程监测和采集留存皮肤影像学资料对于白癜风的诊断至关重要。这不仅可以建立患者个人影像资料数据库，帮助医生动态监测、评估患者病情变化及观察预后疗效；而且还能让患者通过前后对比更直观地看到自身皮损部位的变化过程，可有助于增强患者的依从性和信心，或有助于减轻患者的疾病负担，从而改善患者的生活质量。随着皮肤影像学发展的日新月异，未来还可以建立多地区、多人种的皮肤影像资料数据库，用于白癜风等疾病的深入研究。

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5.其他文献(略)。

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