Hey guys，在一个追求美丽往往是追求年轻的代名词的世界里，肉毒毒素注射已成为人们最喜欢的抗衰老、美容的灵丹妙药；然而，由于这些程序，一个令人担忧的趋势正在上升——肉毒毒素注射后复视（Diplopia）。Diplopia源于两个希腊单词：diplous，意思是替身，ops，意思是眼睛。尽管官方对复视发生率的统计数字徘徊在2%左右，但这个数字几乎可以肯定只是冰山一角。美容领域在很大程度上仍然未知，由于缺乏强制性披露、官方登记和国家规定，许多事件都没有报告。随着越来越多的人经历这种令人不安的副作用，优先考虑美容治疗的安全性变得越来越紧迫。本文深入探讨了技术、产品和解剖学之间微妙的相互作用，阐明了人们对复视日益关注的问题，并强调了专业知识在美容医学中不可或缺的作用。这份手稿的目的是加强从业者对这种并发症的理解，丰富他们对眼外肌肉的掌握，并深入了解复视的原因，同时建立预防和管理这种罕见不良事件的黄金标准。

在极少数情况下，肉毒毒素注射可能会导致眶内影响，包括复视、调节困难、视网膜脱离、青光眼、角膜刺激和角膜暴露。复视，是一种罕见但具有毁灭性的副作用，与旨在减少面部上三分之一动态皱纹的肉毒毒素美容注射有关。复视可能由遗传易感性、创伤或中风或肿瘤等疾病的发作引起，也可能是由于肉毒毒素错位或扩散到眼外肌而无意中（或医源性）引起的。大多数继发于肉毒毒素注射的不良事件可以通过提高解剖意识和细致的注射技术来预防，这些技术考虑到整个解剖框架，而不仅仅是治疗区域的目标肌肉。

注射肉毒毒素后出现复视的患者痛苦不堪，因为这是一个影响日常活动（如驾驶、社交和工作）的极其痛苦的不良事件。在某些情况下，复视可能与内侧或外侧直肌麻痹共存，导致眼睛在不自然的偏斜位置错位。见图4和图5，展示了外侧和内侧直肌麻痹在左眼中的样子。孤立性复视和伴有直肌麻痹的复视的区别因素在于眼睛的临床定位。复视通常源于眼外肌肉的减弱，而伴随复视的麻痹则源于这种肌肉的完全瘫痪。全面检查病史、手术史、注射程序、药物的正确处理（如稀释、储存和制备）对预防和管理至关重要。

文献确定了三种类型的眼球运动障碍：斜视、眼球震颤和特定眼外肌麻痹。肉毒毒素美容注射后，视觉障碍通常归因于其中一块眼外肌的减弱或完全瘫痪。斜视或眼球震颤的遗传或既往病例最好在患者进行任何治疗前的全面医学检查时确定。如果治疗后出现视觉功能障碍，在深入研究患者的眼部结构和神经功能之前，首先评估治疗剂量和技术至关重要。上市后的数据表明，注射肉毒毒素后有患复视的固有风险，尤其是在外眼角周围，尽管其他区域也不能免除这种风险。

了解眼部解剖学

正常的视觉感知需要眼运动系统的高水平功能。眼运动系统包括眼外肌以及颅神经III、IV和VI，它们有助于对齐眼睛以获得清晰的视觉（图1）。眼运动系统控制眼睛的位置和运动，以聚焦于被视为视觉目标的图像或物体。人眼拥有七块眼外肌肉，可以进行粗略的眼球运动，促进物体跟踪并确保清晰的视觉。这七块眼外肌包括内侧直肌和外侧直肌、下斜肌和上斜肌、下直肌和上直肌以及提上睑肌；当一方收缩时，对方放松。

图1：正常凝视

这些肌肉的作用如下（表1）：

表1：EOM功能

内直肌和外直肌：

它们负责眼睛的水平运动。内直肌将眼睛向内（内收）拉向内眼角，而外直肌将眼睛向外（外展）拉向外眼角（图2、3）。

图2：眼部解剖

图3：外展是指眼睛从鼻子向外旋转。内旋是指眼睛向鼻子向内旋转

上直肌和下直肌：

这对肌肉管理垂直的眼球运动。下直肌压低眼睛，将其向下拉，而上直肌抬高眼睛，将眼睛向上引导至眉内侧（图2）。

上斜肌和下斜肌：

这些肌肉使眼睛绕轴旋转。内斜视是眼睛向内旋转，使上半部分更靠近鼻子。相比之下，外斜视是指眼睛的顶部从鼻子上扭开。下斜肌负责外旋，而下斜肌则负责内旋（图2）。

正常的最佳视觉被称为“双眼视觉”。双眼视觉是指两只眼睛协调工作，捕捉前脑融合的图像，从每只眼睛的奇异图像融合到两只眼睛之间的一个图像。清晰的视觉取决于成对的眼外肌的正常功能。这个复杂系统的任何破坏都可能导致复视，复视可以单独出现，也可以伴有影响眼外肌的直肌麻痹。上市后的数据表明，使用美容肉毒毒素，特别是外眼角纹后，出现复视的风险相对较高；然而，其他地区也并非没有同样的风险。

注射肉毒毒素后复视和其他并发症的潜在后果可能会导致纠纷，这突出了注射者理解治疗区域解剖结构的重要性。美容医生不仅要掌握解剖结构和使用的药物，还要掌握知情同意、患者选择和注射技术的艺术。在出现并发症的情况下，保持冷静可以让提供者保持信任的患者关系。在危机中保持镇定的最自然的方法是了解情况。美容医学的主要目标是预防不良事件；然而，如果出现并发症，提供者必须善于处理问题以及与患者的关系。在出现并发症的情况下，对人体的广泛了解，超越美容医学，对于准确诊断和有效治疗至关重要。

预防

风险评估和患者选择。美容手术，特别是涉及肉毒毒素的手术，从适当的患者选择开始，通过详尽的医学检查来强调有效的风险缓解。某些个体在接受肉毒毒素注射时，由于遗传因素、既往条件或多种健康变量的相互作用，可能表现出对复视的固有易感性。认识和理解这种高度敏感对患者选择至关重要。患者固有的易感性要求在治疗过程中更加谨慎，加强治疗后监测，并可能修改给药策略。以详细的患者病史和细致的检查为基础的明智的风险评估是确保患者安全和优化治疗结果的基石。目的是确定任何潜在的脆弱性，这些脆弱性可能使患者在注射肉毒毒素后容易出现并发症。全面的病史是这一评估的基础。

收集患者病史时应确定的关键要素包括以下内容：

既往面部创伤：

既往事件可能影响面部肌肉组织和邻近结构的结构完整性。这可能会影响肉毒毒素与组织的相互作用。

视觉和眼周病史：

了解现有复视、斜视、眼球震颤或基线视力的任何不规则情况是至关重要的。这种情况可能暗示眼部功能受损或先前存在的肌肉失衡，肉毒毒素给药会加剧这种情况，并增加扩散的可能性。既往有美容后复视肉毒毒素病史。

神经病学方面的考虑：

识别全局性失用症或眼运动失用症至关重要。失调症代表大脑执行协调运动的能力受到破坏。这种情况的存在可能表明对毒素副作用的易感性增加，并且可能仅限于动眼失用症，导致眼睛无法顺利地从左向右追踪。

注射前的文书。

在当代美容临床环境中，详细的视觉和书面文档对任何机构来说都是不可或缺的工具。视觉和书面文件提供了全面的治疗前记录，同时促进了治疗后评估和与患者的讨论，进一步加强了美容治疗的综合方法。

照片。

照片对于治疗是必不可少的。机构必须拍摄患者在静息状态和运动时的清晰照片，头发向后梳，术前卸妆。这些照片作为与治疗后结果进行比较的基线。

视频。

一个简短的三秒视频捕捉面部动作可以提供患者表情和潜在不对称的动态视图。这有助于治疗后评估和任何必要的纠正措施。

对预先存在的不对称性的记录。

在开始美容治疗之前，提供者应考虑任何现有的面部不对称。通常，患者可能没有意识到，或者可能只是忽略了他们独特的不对称性。找到一种微妙的方式来记录不对称性是极其重要的。使用诸如“这条眉毛比另一边高一点”之类的短语。突出正面与负面可以帮助患者在其他脆弱的情况下保持自信。治疗后，患者总是有可能患上健忘症，忘记治疗前的样子。这强调了彻底记录和与患者公开对话的重要性。眼睑和眉毛不对称很常见；然而，在没有熟练的医生的情况下，患者的注意力严重不足。在开始治疗之前，还应对眼睛和对齐情况进行简短评估。

注射技术。

为了使复视发生，肉毒毒素必须到达眼外肌肉所在的高度保护区域。这需要肉毒毒素穿过几个组织层，包括皮下组织、眼轮匝肌和眶隔。皮下组织主要由脂肪和结缔组织组成，起到缓冲作用，保护身体免受伤害。眼轮匝肌是眼睛周围面部的一块薄而平坦的肌肉。这种肌肉主要负责眼睑闭合。眶隔是一种膜状屏障，将眼睑的内容物与眼眶内容物隔开。它是半渗透性的，有穿孔，便于滑车上和眶上神经、动脉和静脉从眼眶转移到前额。这些特定的穿孔被确定为眶上孔。

图4：外直肌麻痹

有效的美容注射不仅仅是标准剂量或针对特定肌肉；掌握需要对局部和周围解剖结构进行全面的理解。医生必须超越静态的千篇一律的方法，开始更详细地探索受肉毒毒素注射影响的潜在解剖结构和更大的系统。有能力的医生还将通过全面了解治疗目标区域及其周围的解剖结构，对因果关系有一个全面的了解。面部存在天然的安全区，停留在这些安全区可以帮助医生预防或降低不良事件的风险。在使用肉毒毒素以减少复视的发生时，识别深度和与眶缘的关系是重要的标志。

当用于鱼尾纹治疗时，眼轮匝肌被认为是患侧直肌麻痹的复视最显著的风险（图4）。注射时，保持30至45度的角度可确保轻松插入并获得最佳深度。将针头远离眼球，有助于将肉毒毒素适当分散到眼轮匝肌，而不是将针头对准眼球，使产品扩散穿过间隔屏障，并在有或没有麻痹的情况下引起复视。注射应放置在距离眼眶边缘约1.5厘米的位置（图6）。谨慎的做法是在眼眶边缘施加手指压力，以减少通过眶隔扩散。一些研究表明，如果肉毒毒素无意中被引入外角区的动脉，它可能会为毒素通过动脉或静脉系统扩散到眼外肌铺平道路。

图6：注射技术

诊断和评估

为了正确诊断和治疗肉毒毒素注射后并发症，了解受影响的解剖结构及其功能至关重要。医生应该具备开发一系列鉴别诊断的专业知识，不仅仅是眼睑下垂或麻痹等症状，而是与注射有关。全面了解患者的整体状况至关重要。例如，虽然罕见，但患者可能会在注射的同时出现中风。因此，从业者拥有超越美容程序范围的全面知识是至关重要的。注射后积极主动、易于接近是医生职责的一个组成部分。即时可用性可确保及时干预，这对解决并发症至关重要。当美容提供者向患者保证总有人可以进行治疗后查询时，你可以引导患者远离自我诊断，这有时会加剧焦虑，导致错误信息和医患关系破裂。制定一个健全的咨询流程和彻底的知情同意流程将阻止患者自我诊断、焦虑。如果患者因焦虑或错误信息而赶往急诊室，他们可能会接受一系列广泛的侵入性测试，以治疗中风等疾病。这不仅给医疗系统带来了不必要的压力，而且可能对患者造成创伤，并加剧与原始注射相关的并发症。适当的患者选择和适当的注射前简报有助于缓解这种情况。

图：一些注射前可以给道患者的关键术语

治疗

处理肉毒毒素注射后的视觉不良事件。如果最坏的情况发生，患者在注射肉毒毒素后出现视觉障碍，进行简短的神经系统检查将有助于缩小鉴别诊断范围并开始适当的治疗方案。简短的神经系统检查将反映美容注射前所做的大部分工作，从而汇编基线和治疗后的数据，以提高诊断的准确性。

立即评估。从全面的病史摄入开始，了解症状的性质和发作。当患者出现视觉障碍时，时间至关重要。确保该障碍与非注射原因无关，如中风或其他神经系统疾病，这些疾病需要立即进行紧急治疗，这可能超出您诊所的能力范围。

进行详细的神经系统检查，包括以下内容：

视力

测试患者近距离和远距离视力的清晰度。患者抱怨视觉障碍后的第一步是由提供者进行视力检查。具有基线视力具有很大的价值，可以提高不良事件后进行的同一检查的数据质量。基线将是你恢复正常的基准。

瞳孔光反射（CN II和III）

检查尺寸、位置、形状和对光的反应性。

视野测试或周边视野测试

确定是否有任何视野损失，然后记录。

眼球运动

图5：内直肌麻痹

一旦您对患有或不患有直肌麻痹的复视诊断有信心，可以选择以下治疗方案：

观察：

如果视觉障碍轻微，患者没有受到严重影响，您可以选择随着时间的推移对患者进行监测。肉毒毒素的作用会在几周到几个月后逐渐消失。

眼罩：

对于一些患者来说，佩戴眼罩可以通过阻断复视来帮助缓解症状。

转诊：

在无法做出明确诊断的情况下，或者如果担心其他潜在的干扰原因，请将患者转诊给神经科医生或眼科医生/眼整形外科医生进行更全面的评估。有证据表明，在拮抗肌中注射肉毒毒素有利于建立平衡，有助于恢复视力和瞳孔对齐。这需要由眼整形外科医生或专家进行。

在整个诊断和治疗过程中，确保患者了解症状的潜在持续时间、预期情况以及可能的结果。开放式沟通对于提供情感治疗、在整个过程中安抚患者以及提供教育和证据支持您的诊断和治疗计划至关重要。此外，在病历中彻底记录评估、治疗决策和患者沟通的每一步。这对于医疗法律原因和跟踪患者进展至关重要。有一个基线水平的数据有助于绘制解决问题的进展图。复视治疗后，通过安排随访定期监测患者，以评估症状的过程，并决定管理计划的任何变化。考虑到所需考试的物理性质，面对面考试是理想的。根据不良事件，谨慎的做法是修改未来患者的知情同意书，确保他们明确意识到与手术相关的罕见风险。所有同意书都应是一份活的文件，并根据经验和患者反馈不断修订。

结论

目前，文献表明，所有在注射肉毒毒素后出现视力模糊的患者，无论是否进行干预，都已完全恢复到基线水平。鉴于进入该领域的新手医生的快速增长，加上消费者意识的提高、消费者需求的增加，以及监管和标准化认证教育的失败，肉毒毒素注射引起的不良事件数量可能会继续上升。根据历史趋势，可以推测复视的发生率将随着该行业的发展而上升。

参考文献

1. Delle Chiaie T. Diplopia Secondary to Neurotoxin Injections: Prevention, Diagnosis, and Management. J Clin Aesthet Dermatol. 2024 Mar;17(3-4 Suppl 1):S30-S36. PMID: 38601787; PMCID: PMC11003413.

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