医院等级评审不仅是推动医院高质量发展的重要抓手，同时也对促进医院提高自我管理水平，实现医疗服务高质量发展有重要作用。为充分发挥医院评审工作在深化医药卫生体制改革、健全现代医院管理制度、加强医院内部管理、提升医疗质量安全水平等方面的导向作用，持续推动三级医院高质量发展，陕西省卫健委最新发布的《陕西省三级医院评审标准实施细则（2023年版）》对前置要求、医疗服务能力与质量安全监测指标、现场评价三个模块详细描述了各科室的任务指标与实施要求。

接下来为大家讲解一下在陕西省的三级医院评审中，病理科需要完成哪些重要任务？

01 为什么说是否开设病理科是三级医院评审的一票否决项？

《陕西省三级医院评审标准实施细则（2023年版）》中的一票否决项包含：医院规模和基本设置未达到《医疗机构管理条例》《医疗机构基本标准（试行）》所要求的医院标准。根据2017年国家卫健委发布的《医疗机构基本标准（试行）》说明了医疗机构执业必须达到的最低标准，其中强调必须设置病理科的医疗机构包括：二级及以上（综合医院、中西医结合医院、肿瘤医院、儿童医院）、三级（中医院、口腔医院、血液病医院、皮肤病医院、整形外科医院、美容医院）。因此，要通过三级医院评审，绝大部分医院必须按相关要求建设病理科。

02 病理科需要满足哪些专业医疗质量控制指标？

本项可参考主编前期文章“病理干货 | 医院等级评审：病理科13个质量指标解读”。

03 病理科是否应该建立危急值报告制度？

是。病理科应制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单且定期调整，并向全院公布，临床科室可查阅。分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息传递各环节无缝对接和关键要素可追溯。

04 病理科科室布局应满足什么要求？

根据《病理科（中心）建设与配置标准》的要求，病理科应根据生物因素和化学制剂污染程度，划分为清洁区、半污染区和污染区，清洁区和半污染区之间应设立缓冲区。根据《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，三级医院病理科应当设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室、病理档案室、接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等。

05 病理科设备设施应满足什么要求？

根据国家卫健委发布的《三级医院评审细则（2020）》要求，病理科必要的专业设备包括石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、涂片机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备、双目光学显微镜（每位病理医师1台）、有直排式专业取材台、大体照相设备、冷热水、溅眼喷淋龙头、紫外线消毒灯、免疫组化设备、专用标本存放柜等。

06 病理科开展项目应满足什么要求？

 根据国家卫健委发布的《三级医院评审细则（2020）》要求，三级医院病理科的服务项目应满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断。对委托其他机构开展的病理学诊断服务项目，需签署委托服务协议，有明确的委托服务形式和质量保证条款。

07 从事病理诊断和技术工作的人员有什么任职要求？

 三级医院病理科科室负责人须具有副高及以上专业技术职职务。

 出具病理诊断报告的医师应当具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1-3年。

 快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。

 病理技术人员应当具有相应的专业学历，并接受继续教育与技能培训。病理技师只能负责病理技术工作，不得出具病理诊断报告。

08 病理实验室应该建立哪些重要规章制度？

 病理科应建立病理实验室管理制度、安全程序、标准操作流程和技术操作规范，遵照实施并准确记录。科室负责人为科室安全第一责任人，有安全员负责科室安全工作，有记录。建立病理标本的采集运输指南、标本交接流程。标本处理和保存由专人负责。有标本接收、不合格标本管理和废弃标本处理的记录，对标本进行全程跟踪。对工作人员上岗前进行安全教育，并定期进行危险化学品、安全防护等知识培训。

09 病理实验室应该建立哪些质量体系制度？

病理科应建立病理报告质量管理和审核制度及术中快速病理诊断规范制度，明确报告人员及审核者资质、报告时限等要求。对病理诊断报告内容与格式有明确规定。诊断报告签发和审核必须由具有资质、有授权的医师完成。病理医师负责对出具的诊断报告解释说明。建立重点病例随访与反馈制度、有疑难病例讨论、上级医师会诊及院际会诊管理制度，设立明确的疑难病例讨论范围。建立病理医师与临床医师沟通制度，以多种形式和途径征求临床对项目设置等方面的意见和建议，并开展相应服务。

建立病理全面质量管理与改进制度，并落实；设立质量与安全管理指标，并定期监测、分析与改进。建立病理室内质量控制和室间质量评价的管理制度，并落实。对开展的各种病理技术或检测项目进行室内质量控制，对质量失控原因分析改进，并记录。按要求参加室间质量评价，有无法参加评价计划项目的目录或清单，并有替代评估方案。建立仪器设备保养、维护与管理制度，有专人负责，并有效落实；对仪器设备定期检测、校准和维护，技术指标和安全、防护性能符合相关标准与要求，有记录。

按照国家法律法规和行业规范，建立病理科相关制度、流程，保障环境安全、生物安全和消防安全。定期对病理取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，有害气体浓度在规定许可的范围，有年度检测报告。

| 小贴士 |

01 评审周期是多久？

 全评审周期为4年，即医院自申报当年起至近4年的监测指标数据将一起纳入评审范围。

02 本评审标准适用医院类型？

 适用于陕西省所有三级医院（中医医院除外）。

03 评审程序是怎么样？

• Step1：前置要求审核。医院自查（参照《实施细则》）→提交评审申请（主管卫生行政部门）→主管卫生部门审核→公示征询。

• Step2：监测指标数据收集和评价。数据采集（通过“评审系统”）→系统依据评分规则进行评价。

• Step3：现场评价。评审专家组实地进行现场评价。

*本文（包括图片）仅供行业交流学习用，不作为医疗诊断依据。

参考文献

1. 《陕西省三级医院评审标准实施细则（2023年版）》

2. 《医疗机构基本标准（试行）》2017年，国家卫生健康委员会

3. 《三级医院评审标准(2020年版)实施细则》国卫办医发﹝2021﹞19号

4. 《病理科建设与管理指南（试行）》卫办医政发〔2009〕31号

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