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日常工作中,常常会接触到“富贵包”患者。这个位置虽然是在颈部,但是我们麻醉医生的主战场一般都在颈部前面或者侧面,很少有涉及后面的。因此,遇到这样的特殊病例,基本都是全麻解决。
然而,并不是所有人都适合全麻。当我们遭遇不能全麻的患者怎么办?
有人会问,还有不能全麻的吗?
有的。从麻醉角度,可以说是没有全麻禁忌的。但从患者获益角度、从安全角度,确实有很多患者不适合全麻,如严重肺部疾病、严重心脏病。如果有其他麻醉替代就最好了,不至于冒险。
那么,假设不采取全麻,我们哟没有办法麻醉这样的患者?
有的。随着可视化技术的发展,神经阻滞应用的领域越来越广,已经不再局限于以前常见的阻滞部位。
做好这类患者的麻醉,首先还是要弄清楚解剖,看看这个富贵包都涉及哪些重要组织或者神经支配。
“富贵包”指的是在后背上部颈胸交界处,也就是在第七颈椎和第一胸椎处凸出的硬包块。因其内部为脂肪、患者多数肥胖,加上多数患者都有伏案低头工作的习惯,因此才被称为富贵包。
有的人说,不管它不久完了么?为什么还要手术?
首先,“富贵包”影响形象。及时抬头,侧面看上去也有类似驼背的视觉效果;其次,随着富贵包的增长,会影响到患者的睡眠姿势以及枕头的高度。久而久之,颈椎就会变形。颈椎变形,随之而来的就是颈椎病。因此,还是要提前重视这个病。
作为一名麻醉科医生,我们是很难相信这样一个脂肪组织可以通过其他手段清除。因此,我们几乎都认为这样的病症唯一的方法就是手术。
既然手术,就一定需要麻醉。而麻醉的效果,也反过来会影响手术的整体实施以及康复:如果做全麻,其恢复速度很难和局麻相提并论;如果局麻,术中患者各种喊疼或者坚持不了那么长时间也会影响术者操作。因此,手术、麻醉二者是必须要配合才行的。
那么,全麻方案不行的情况,我们该如何实施神经阻滞?
从解剖上看,颈后的皮肤及皮下组织神经都是由相应的脊神经支配。只不过,和我们经常理解的颈丛和臂丛不同的是,这部分神经是脊神经的后支来负责的。也就是说,颈部脊神经前支主要负责前面,后支主要负责后面。
具体划分:第1颈神经后支,又称枕下神经。由于该神经基本属于运动属性,鲜有皮之,因此阻滞方面可以忽略之;第2颈神经后支是脊神经后支中最大的一支,内侧支为枕大神经;第2颈神经后支形成枕神经。
可以看出,颈4以上的脊神经是向上走的。也就是说,“富贵包”不在其范围内。
该书是国内外疼痛领域第一部超声诊断方面的巨著,是一部系统、全面介绍疼痛性疾病超声诊断方面的临床著作,收录了近2000张典型的超声图像及一些在临床工作中遇到的常见或罕见病理改变解剖图,包括骨骼肌肉系统及脊柱、周围神经系统的疾病。著者通过大量的超声图片、CT和MRI等影像资料及操作示意图,将疼痛相关疾病的解剖与超声解剖联系起来,让读者了解疾病状况下的组织结构和超声影像变化。大量的实战病例、超声图像以及处理方法,是鉴别以及治疗各种急慢性疼痛相关疾病的好帮手。在鉴别神经损伤领域,也成为不可多得的经典书籍。
再看看其他神经后支:第4至第8颈神经后支,它们均绕相应的椎间关节向后,分为内侧支和外侧支。可以看出,妥妥是它们管辖范围了。
那么,我们需要一一进行阻滞吗?我们往下看:
第4、5颈神经后支的内侧支行于颈半棘肌和头半棘肌之间,至棘突附近穿夹肌和斜方肌,终于皮肤。有时第5对颈神经后内侧支不到达皮肤。第6、7、8颈神经的后内侧支较小,不到达皮肤,分布于颈半棘肌、头半棘肌、多裂肌和棘突间肌。它们的后外侧支均为肌支,分布于颈髂肋肌、头最长肌和颈最长肌。
无论是“富贵包”的解剖研究或者实践,其范围一定是在肌肉筋膜层以外。因此,只要神经不穿出肌肉的,我们就可以不用管它。
从上一段我们可以看出,关键神经就是第4、5颈神经的后支了。因此,只要阻滞这两根神经就妥妥没问题了。
麻醉注意事项:
1.由于需要双侧阻滞,因此一定要精准控制局麻药的注射位置和剂量,一定不要造成双侧前支阻滞。如果造成前支阻滞,大家应该能猜到会出现什么。膈神经,可是由第3~5颈神经前支组成的。
2.由于要精确阻滞,因此尽量不要尝试解剖定位了,要用超声。
3.某些“富贵包”可能影响探头的位置以及穿刺,因此一定要老手操作,新手可以先加强超声基础。
4.理论和信心不能代表一切,做这个麻醉的时候一定要做好各种预案,包括全麻准备,一定要和外科和家属沟通清楚。我们可以努力,但谁也不敢说能一定成功。
5.如果外科平时就不是那么手法麻利的人,也不要轻易尝试。麻醉可以实现不疼,但是长时间趴着、尤其是心肺功能不好的,恐怕受不了。
6.这类患者,颈椎病可能高于大多数人。因此,术前一定要看颈椎片子。一方面,可以观察颈椎形态,确定“富贵包”所在位置;另一方面,也可以评估颈椎病的严重程度。如果是那种髓核突出、椎管狭窄的,术前要详细评估临床症状以及低头手术体位的风险。
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