肥胖是一种广泛存在的慢性、复发性和进行性疾病。世界卫生组织（WHO）将肥胖定义为体重指数（BMI）≥30 kg/m²，而中国肥胖工作组将超重定义为BMI≥24.0 kg/m²，将肥胖定义为28.0 kg/m²。根据中国肥胖工作组的定义，2015年~2019年中国成人超重和肥胖患病率分别估计为34.3%和16.4%，预计到2030年，超重和肥胖的综合患病率将攀升至65%。

肥胖对个人和社会具有非常大的不良影响，其与各种健康并发症（包括2型糖尿病、高血压和心血管疾病等）的风险增加相关。近期发表于JAMA Internal Medicine的一项综述，介绍了初级保健中成人肥胖的综合治疗方法。《医学新视点》对主要的策略（包括生活方式干预、抗肥胖药物治疗、代谢和减肥手术）进行了介绍。

截图来源：JAMA Internal Medicine

生活方式干预是肥胖管理的基础措施

该综述指出，生活方式干预是肥胖管理的基石。美国预防服务工作组建议临床医生为肥胖成人提供或推荐强化的、多组分的行为干预。这些干预通常包括以改善饮食和身体活动为目标的多种行为策略。高强度行为生活方式干预（即强化生活方式干预[ILI]），通常定义为由受过培训的干预人员在6个月~1年内提供至少12次~16次的干预治疗。

研究发现，生活方式干预可以使受试者1年内平均体重减轻2%~9%，其中积极性高的人在1年内可以减掉高达9%的基线体重，与此同时，强化生活方式干预可以增加体重减轻≥5%的可能性。而干预时主要的形式可包括面对面干预和远程干预等。这两种形式的干预对于减肥均有效，其中，远程干预具有便利性和可及性等优势，已越来越多地被大家所接受及使用。

不过随着时间的推移，体重也会有出现反弹的风险。因为在初级保健环境中实施的行为减肥干预通常只产生适度的减重效果，因此研究者建议，参与者在自身条件允许以及可承担的情况下，可以参与综合体重管理计划（包括基于专家的或社区的计划、由经过培训的干预人员提供的咨询等）。该综述指出，既往接受过生活方式咨询或参加过至少一项生活方式干预计划、但没有减轻或维持足够体重减轻的人，其可以接受临床辅助抗肥胖药物（AOMs）和手术治疗。辅助治疗（包括AOMs和手术方法）可以带来更显著、更持久的体重减轻，并改善多种肥胖相关疾病。

5大减重药物治疗策略，最高可减重24.3%

1. 肾上腺素能AOM

较早的肾上腺素能激动剂（如phentermine）通常为短期使用（几周）。小型研究表明，受试者采用该治疗，总体重减轻约为8%，平均6个月减去安慰剂的体重减轻约为5%。 

2. 肾上腺素能与GABA能激动剂的联合治疗

有研究显示，phentermine（15 mg）+托吡酯（92 mg）缓释片治疗可使受试者平均总体重减轻约10%，而减去安慰剂的体重减轻约为8%，这比单独使用其中一种药物所观察到的减重效果要好。

3. 阿片类拮抗剂与多巴胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂的联合治疗 

纳曲酮+安非他酮缓释片治疗可平均减轻体重约7%（减去安慰剂后约5%），这也比单独使用其中一种药物的效果更好。

4. 胃肠道脂肪酶抑制剂

长期试验发现，奥利司他每日3次可能对体重（平均总减重约7%）和心血管风险因素都有潜在益处，不过采用该疗法治疗，减去安慰剂后的体重减轻约为3%，且一些不良反应的发生限制了其使用。

5. 基于胰高血糖素样肽-1（GLP-1）的疗法

该综述指出，该类疗法是目前较为有效的治疗肥胖的方法。GLP-1受体激动剂利拉鲁肽和司美格鲁肽可用于2型糖尿病和肥胖的治疗。研究显示，该类疗法可降低2型糖尿病患者的主要不良心血管事件风险。对于非2型糖尿病参与者来说，每周注射司美格鲁肽2.4 mg可将平均总体重减轻约16%（减去安慰剂后约12%），有超过70%的人体重减轻≥10%，有超过50%的人体重减轻≥15%。每日注射利拉鲁肽3.0 mg可将平均总体重减轻约7%（减去安慰剂后约5%），有＜26%的人体重减轻≥10%，有＜15%的人体重减轻≥15%。

Tirzepatide是一种双重葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）和GLP-1受体激动剂，可用于治疗2型糖尿病和肥胖。随机对照试验显示，在非2型糖尿病参与者中，采用该疗法治疗可将平均体重减轻约20%（减去安慰剂后约18%）。此外，一项随机试验表明，在接受12周强化生活方式干预后实现体重减轻≥5%的成人中，添加tirzepatide治疗后，受试者在第72周额外减轻体重18.4%，而安慰剂组体重增加了2.5%，最终，从干预开始，tirzepatide组和安慰剂组总体重减轻分别为24.3%和4.5%。

代谢和减肥手术（MBS），可减重达25.5%

MBS包括垂直袖状胃切除术（SG）和Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）等。随机对照试验显示，与生活方式干预或常规护理相比，MBS在体重、心脏代谢风险因素和2型糖尿病结局方面具有更优的结果。此外有研究发现，在长达5年的时间里，采用RYGB治疗比SG在减轻体重方面更显著（RYGB，-25.5%；SG，-18.8%）。不过参与者应当根据临床专业医生的评估和建议，来看是否可以进行相应治疗。

小结

总的来说，初级保健中的肥胖干预策略主要包括生活方式干预、抗肥胖药物治疗和MBS治疗。其中更有效的肥胖药物治疗为患者带来了希望，并有可能显著改善健康和生活质量。

参考资料

[1] Yanovski SZ, et al., (2024). Approach to Obesity Treatment in Primary Care: A Review. JAMA Intern Med, doi: 10.1001/jamainternmed.2023.8526. 

[2] Mu Y, et al., (2024). Efficacy and safety of once weekly semaglutide 2.4 mg for weight management in a predominantly east Asian population with overweight or obesity (STEP 7): a double-blind, multicentre, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol, doi: 10.1016/S2213-8587(23)00388-1.

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