下胫腓联合是维持踝关节稳定的重要结构， 下胫腓损伤后可造成腓骨向后上或者外侧移位，导致踝穴增宽、踝关节轴线发生变化等系列问题，如未得到及时治疗，会导致创伤性关节炎，引起踝部疼痛，严重影响踝关节的活动。

下胫腓螺钉固定既往作为治疗下胫腓联合损伤金标准（如下图），但下胫腓螺钉存在螺钉松动断裂、复位不良等风险，且需二期手术取出。

下胫腓螺钉置入要点：

① 螺钉的数量和直径：1枚或2枚螺钉，选取3.5mm或4.5mm螺钉；对于一些特殊的骨折类型，如Maisonneuver 骨折，也可采取两枚下胫腓螺钉固定。

② 置入位置：下胫腓螺钉距离关节面越近，稳定性越高。通常选择距离关节面2~4cm范围置入下胫腓螺钉。

③ 置入角度：下胫腓螺钉应平行于胫距关节面置入，否则有可能造成腓骨长度的改变；下胫腓螺钉应向前约 30°垂直于下胫腓关节，否则有可能造成腓骨前后移位。

④ 螺钉的置入深度：对于下胫腓螺钉应固定3层皮质还是4层皮质仍存在争议；固定4层皮质断钉发生的概率较3层皮质更高，但断钉发生后两侧断端容易取出。

另外，下胫腓螺钉并非拉力螺钉而是位置螺钉，如果过度加压将导致踝穴变窄，导致踝关节背屈受限；按前述位置和方向钻孔后，应用丝攻将腓骨、胫骨均攻丝。 

近年来，对于重建下胫腓稳定性弹性固定讨论愈发热烈；弹性固定对腓骨复位的容错性较大，且无需二次取除；主要有如下几种：

1.Nice结（A New Method of Nice Knot Elastic Fixation for Distal Tibiofibular Syndesmosis Injury  作者来自：Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei, China  ）

注：(A) 2.5 毫米克氏针紧贴腓骨前缘形成钻孔形成骨髓到。(B) 双股聚酯不可吸收缝合线通过骨髓管从侧面引入到内侧。(C) 靠近胫骨后缘并在内侧刺穿的血管钳。(D) 血管钳夹住内侧双股并拉回外侧。 (E) 双手握一根线，在腓骨外侧打结。(F) 检查稳定性。

2.钢缆联合袢钢板（Self-made wire-rope button plate: A novel option for the treatment of distal tibiofibular syndesmosis separation。作者：Department of Orthopedics, The First People’S Hospital of Yibin City, Yibin, Sichuan, China Xiang-Ke Wei等）

注：胫腓骨间隙复位后，然后在踝关节上方约2～4cm处，用2根2.0克氏针固定胫骨和腓骨下端，取出1根克氏针，从腓骨沿其通道穿入胫骨侧。在钻孔出口处胫骨前内侧切开2~3 cm切口，纵向放置准备好的三孔钢板。钢缆穿过钢板后，钢缆又穿过另一向腓骨侧钻孔并固定另一块三孔钢板。将患者的脚置于背伸位置，与胫骨成 95-100 度，收紧钢缆并固定。

3.新型缝合纽扣技术（Biomechanical Evaluation of a NewSuture Button Technique for Reduction and Stabilization of the Distal Tibiofibular Syndesmosis。作者：Andres Eduardo O’Daly等）

注：1、胫骨前肌腱；2、拇长伸肌腱；3、趾长伸肌腱；4、第三腓骨肌；5、胫骨后肌腱；6、趾长屈肌腱；7、拇长屈肌腱；8、腓骨短肌；9、腓骨长肌腱；10、跟腱；11、胫骨；12、腓骨；13、缝合纽扣植入物；14、距骨；15，胫骨神经血管结构。 

使用方法：

① 使用2个袢钢板 (TightRope) 穿过腓骨，并沿下胫腓前韧带（AITFL）和下胫腓后韧带（PITFL ）的同一平面从腓骨前后进入胫骨隧道。

② 分别在AITFL和PITFL的近端附着处，在腓骨前后创建两条胫骨隧道，与腓骨隧道对齐。隧道以平行于关节线的轨迹钻出，在内侧胫骨远端干骺端的前三分之一和后三分之一处穿出。

③ 在韧带联合未复位的情况下，袢钢板通过腓骨隧道从后到前，通过胫骨前隧道从外侧到内侧， 第二个袢钢板扣沿相反方向（从前到后）穿过腓骨隧道并穿过胫骨后隧道。清理胫骨内侧骨膜以允许袢钢板直接靠在皮质骨上。

④ 收紧两个袢钢板结构。

4.自体肌腱移植（Reconstruction of Chronic Injured Distal Tibiofibular Syndesmosis with Autogenous Tendon Graft: A Systematic Review）

注：在胫骨前外侧和腓骨前外侧分别建立了 2 个骨隧道（直径 5.5 mm；深度 25 mm），分别是 AITFL 的起点和终点。  使用螺钉固定 2 根管中的自体股薄肌腱。T：胫骨；F：腓骨；AITFL：前下胫腓韧带；IOL：骨间韧带；PITFL：后下胫腓韧带；灰线：移植物。

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