为加强学术交流，促进儿童银屑病及皮肤免疫疾病规范化管理，经中国医疗保健国际交流促进会批准，由中国医疗保健国际交流促进会皮肤科分会、北京生命绿洲公益服务中心、中关村精准医学基金会主办，国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院皮肤科承办，福棠儿童医学发展研究中心协办的2023华夏儿童银屑病论坛暨第三届北京儿童银屑病及皮肤免疫疾病诊疗进展学习班于2023年4月15-16日隆重召开。本次论坛，来自首都医科大学附属北京儿童医院的向欣教授以《生物制剂联合外用药物治疗银屑病的临床价值》为大家做精彩讲解。

银屑病的概述与流行病学

银屑病一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病；典型临床表现为局限或广泛分布的鳞屑性红斑或斑块；约2/3d 患者在 40岁以前发病。

全球银屑病的发病率约为2％-3%，影响约1.25亿患者的正常生活。2008年中国流行病学调查数据显示，中国银屑病的患病率为0.47%。

银屑病的规范化治疗

对于银屑病患者，在制定合理的个体化治疗方案前，需根据皮损的面积评估银屑病的严重度，全面考虑患者病情、需求、耐受性、经济能力等。

外用治疗适用于绝大多数轻度患者，为首选疗法；中度和重度患者使用光疗或系统治疗为主，外用药为辅助治疗。

当BSA＞10％、累及特殊部位或者外用治疗失败时，考虑系统治疗。

不同银屑病生物制剂的特点

目前针对治疗银屑病的生物制剂有很多种，它们的特点也不同，有些起效快、有些作用持久、有些注射次数少、有些安全性高。所有的生物制剂有一个共同的特点，就是与传统的系统治疗相比，生物制剂疗效更好。

生物制剂所面临的的挑战

1、生物制剂无法完全清除皮损（即PASI100）

2、部分银屑病生物制剂起效较慢

3、生物制剂减量维持期间疗效减弱

4、生物制剂停用后银屑病复发

从不同生物制剂RCT实验研究可以看到，不管是短期还是远期疗效，以PASI75达标率最高，PASI100的达标率为40%-50%，目前来说疗效已经很好，但对于病人来说还是不够完美。

一项美国横断面研究显示，部分生物制剂的疗效在真实世界的应答率低于RCT的应答率。

从丹麦的一项真实世界的研究我们可以总结出来，在生物制剂治疗当中，最常见的残余皮损部位依次是小腿前侧（49.3%）、肘部（35.6%）、小腿内侧（24.7%）、头皮（19.2%）。

在既往的临床观察当中可以看到，在难治性皮损部位，卡泊三醇复方软膏的疗效要由于单方制剂。

生物制剂难治残余皮损的治疗方法

1、增加生物制剂的剂量；2、使用其他生物制剂；3、联合外用药。

三种治疗方法对比可发现，联合外用药治疗相比于其他两种方式性价比最高、起效迅速、安全性高。

2021年中国指南也推荐生物制剂联合外用药物治疗顽固性和反复性皮损。

25%的患者能达到PASI75的时间为起效时间。

从图中可以看到，部分生物制剂超过4周起效，甚至长达10周；IL-23抑制剂、TNF-α抑制剂起效慢于IL-17A抑制剂。

既往研究资料显示，对于轻中度银屑病患者，与单方相比，卡泊三醇复方软膏4周PASI 75应答率为54.0%，远超25%，明显优于单方。

另一项研究中，阿达木单抗初始即联合卡泊三醇复方软膏起效更快、疗效更佳。

生物制剂减量维持的路径和用药方案

2021版中国银屑病生物制剂治疗指南建议:

• 疗效达标并保持6个月以上时可以停药，也可开始减量维持治疗，通过减少单次剂量或延长用药间隔来实现；
• 对于既往病史中病情与季节变化明显相关的患者，停药或减量的时机应尽量避开其病情易加重的季节。

两项研究可发现，生物制剂治疗银屑病的减量期间疗效可能减弱，导致病情加重。

生物制剂停用后银屑病复发，是每个生物制剂都会面临的问题。生物制剂复发时间随既往治疗次数增加而缩短；首次停用生物制剂患者中，半数不到10个月即复发。

每种生物制剂停用后银屑病复发的中位数时间不同。整体来讲，TNF-α抑制剂停用后复发时间通常短于白介素通路抑制剂。

停药复发后，并不是马上选择生物制剂治疗，大多数选择联合外用药治疗。法国一项非干预性研究得出观点，卡泊三醇乳乳膏或复方软膏/凝胶是银屑病长期治疗的信任之选。

总结

1、生物制剂治疗时，如果早期联合外用药治疗可以缩短起效时间，提高应答率。

2、治疗中生物制剂联合外用药治疗可以协助去除顽固皮损，提高清除率。

3、在减量维持期，生物制剂联合外用药治疗可以弥补减量带来的疗效减弱。

4、停药后，可以进行外用药主动治疗延迟复发时间。

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