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病例资料
患者男性,53岁。突发胸部闷痛11小时。
既往高血压病史。
查体:P 106次/分,R 20次/分,BP 140/100mmHg,余无异常。
实验室检查:肌钙蛋白>50ng/ml,BNP 4576pg/ml。
拟行急诊造影。
心电图:
急诊造影
LM:常规开口,无狭窄;
LAD:开口即闭塞,但有小残端,远端无正向或逆向显影;
LCX:发育粗大,无明显狭窄;
RCA:发育细小,无逆向侧支供应前降支。
术前考虑
是否用IABP?
指引导管选择?JL 3.5?EBU 3.5?XB 3.0?
导丝选择?是否需要保护LCX?
急性心梗导丝通过后先球囊扩张还是血栓抽吸?
治疗过程
XB 3.0顺利到位,Sion导丝进入LCX保护。NS导丝顺利进入前降支远端,能进入不同分支,证实在真腔。
2.0×20mm预扩球囊沿导丝顺到远端后造影,未见血流。
问题:此时是球囊预扩还是上抽吸?平时老师们是怎么判断的?指南后来对抽吸的推荐等级调低了,临床应该怎么选择?
球囊回撤至LAD近段顺序12atm扩张2次,略前送球囊注射硝普钠200μg一次后退出球囊,造影。
LCX血流正常,LAD血流基本3级。
LAD近段管腔狭窄,局部有血栓,且最严重的地方有大对角支发出,对角支血流差。
远端有严重局限性狭窄。
经指引导管给替罗非班10ml并再次给予硝普钠200μg后,造影2个体位拟选择支架。
此时血流还好。
因LCX粗大,最少3.5mm,而造影示LAD可能才3.0mm,是否选择3.0mm会偏小?再次给予硝酸甘油针经指引导管内注射后,造影发现血流较之前略慢。
决定放弃植入支架:
① 害怕严重无复流;
② 如果植入,近端要放到开口是否会影响LCX?
③ 血管直径可能因为痉挛尺寸选小。
想着狭窄地方残留血栓给点尿激酶原20mg指引导管内注射,血流会更好点吧。给药并注射硝普钠200μg后造影,麻烦来了。
狭窄远段无复流,原因是什么?
① 气栓?(LCX血流正常,且注射药物时均在透视下进行,排除)
② 指引导管嵌顿?(头端位置正常,血压正常,排除)
③ 肝素不足,血栓形成?(查看肝素注射器已足量补充)
④ 病变血栓脱落至远端?
⑤ 夹层或壁内血肿?
预扩球囊再次进入,来回顺一遍后扩张LAD中段,给予硝普钠后造影,仍无复流。
再次来回顺一遍,于远段既往最狭窄部位8atm扩张,刺破球囊至远端给予硝普钠600μg后冒烟血流好转后造影。
血流2级。患者生命体征稳定,胸痛无加重,不敢恋战,郁闷下台。
拟保守治疗10天后复查。
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