乳腺癌已经成为全球最常见的恶性肿瘤，也是全球女性发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。在中国，乳腺癌是女性恶性肿瘤发病率之首，局部进展期乳腺癌不少见，这组患者治疗方案的选择非常重要，如何帮助患者选择合适的治疗方案，是每一位肿瘤科医师所面临的重要挑战。

目前，初诊伴同侧锁骨上淋巴结转移性乳腺癌被认为是一类具有潜在治愈可能的局部晚期病变，NCCN指南推荐采用新辅助系统治疗+手术+术后放疗±内分泌/抗HER2靶向治疗（根据分子分型判断）的多学科综合治疗模式，整体预后得到显著改善。

放疗是乳腺癌的重要局部治疗手段，但是锁骨上局部治疗方式一直存在争议：单纯放疗即可？还是锁骨上淋巴结清扫+放疗疗效更佳？目前缺乏这两种治疗方式疗效比较的证据。

为了评估和比较锁骨上淋巴结清扫加放疗（RT）和单独放疗的效果，国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院李晔雄和王淑莲教授等团队牵头联合多名科学家进行了一项针对初诊伴同侧锁骨上淋巴结转移性乳腺癌局部治疗模式的多中心回顾性研究。相关论文已于2023年3月27日在放疗领域顶级期刊《Radiotherapy and Oncology》上在线发表。

文章通讯作者为国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院李晔雄教授和王淑莲教授、河北医科大学第四医院放疗科张钧教授、唐山市人民医院放化疗科王晓红教授，第一作者为宋玉春、孔洁、李娜、刘晓蕾医生。

该研究共纳入中国医学科学院肿瘤医院、河北医科大学第四医院和唐山市人民医院2008-2021年收治的293例初诊伴同侧锁骨上转移的乳腺癌患者，其中256例（87.4%）患者的锁骨上淋巴结转移为病理证实。单纯放疗（RT）组208例，锁骨上淋巴结清扫+放疗（Surgery+RT）组85例。所有患者均接受新辅助系统治疗+手术+术后放疗±内分泌/抗Her2靶向治疗的综合治疗。

RT组和Surgery+RT组中位随访时间分别为53.7、63.5个月。RT组和Surgery+RT组的5年无锁骨上复发生存率（SCRFS）为91.7% 和85.5%，5年无局部区域复发生存率（LRRFS）为79.1% 和73.1%，5年无远转生存率（DMFS）为60.4% 和58.8%，5年无瘤生存率（DFS）为57.6% 和49.7%，5年总生存率（OS）为71.9% 和62.2%，均无统计学差异（图1）。

图1. 单纯放疗（RT）组和锁骨上淋巴结清扫+放疗（Surgery+RT）组预后的比较

多因素分析调整后，两组预后仍无显著差异（图2）。

图2. 全组患者预后的多因素分析结果

根据DFS的4个独立影响因素（图2）：脉管瘤栓（LVI）、激素受体状态/内分泌治疗（HRstatus /ET）、ki67、腋窝淋巴结个数，把患者分为预后不同的低危组（0-2个高危因素）、中危组（3个高危因素）和高危组（4个高危因素）。

研究结果显示，中高危组患者的预后显著差于低危组（图3）。无论低、中、高危组，锁骨上淋巴结清扫均未改善预后。

图3. 三个风险分组预后的比较

由此，研究人员分析，对于初诊锁骨上转移性乳腺癌患者，单纯放疗的锁骨上局部控制率较高，锁骨上淋巴结清扫未能改善其预后。远处转移是主要失败模式，尤其对于高危因素较多的患者。

研究人员进一步解释道，“由于单纯放疗效果显著，锁骨上清扫不应作为常规推荐，以免加重患者负担和臂丛损伤、淋巴水肿等不良反应。但还需要更多前瞻性研究结果提供更高级别的证据。远处转移仍是这类患者的主要失败模式，是亟待研究解决的问题，远转高危患者可能更需要强化全身治疗。”

据了解，该研究是一项多中心的回顾性研究，是目前样本量最大的研究之一，而且87.4%患者的锁骨上淋巴结转移有病理证实。多中心合作不仅增加了样本量，而且在一定程度上可以减少单中心的诊疗偏倚，其研究结果更加可信，也更具有意义。

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