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作者:苏镜
单位:广州中医药大学第三附属医院
病例资料
住院患者,彭某某,男,70岁。主诉:胃癌术后2年余,纳差2月。
患者2019年1月因胃恶性肿瘤,在广州某医院行“胃癌根治术”,手术顺利,术后给予静滴卡培他滨化疗,因不耐受药物副反应,改行口服卡培他滨治疗,疗程1年。期间规律复查CT及PET-CT,诉未见明显肿瘤进展。
2021年9月因“右下肢深静脉血栓形成”,在慈善医院行“下肢静脉、髂静脉支架置入术”,1个月后行“下腔静脉滤器取出”,出院诊断:下腔静脉滤器取出术后;肺占位性病变;肝血管瘤;胆囊结石;乙肝表面抗原携带者,现口服利伐他斑抗凝。
2021年10月份复查PET-CT:远端胃癌根治术后,胃肠吻合口通畅,吻合口未见异常高代谢。肝S7/8新发肿块,代谢明显增高,考虑转移瘤。双肺新发小结节,较大者代谢轻度增高,需注意肺转移瘤。盆腔内新发多个结节、肿块,代谢明显增高,考虑腹膜种植转移。
病灶融合成团侵犯双侧精囊腺、直肠、膀胱及前列腺,累及双侧输精管下段,伴双侧输尿管及肾盂肾盏轻度积液扩张,病灶与右侧坐骨神经轻度黏连。(约平L4椎体)腹膜后、腹主动脉分叉处、双侧盆壁、右侧大腿根部肌间隙新发多个增大淋巴结,代谢明显增高,考虑多处、多发淋巴结转移。骶骨右侧份新发异常高代谢灶,伴局部溶骨性改变,考虑骨转移。诊断为胃恶性肿瘤术后并全身多发转移,未做进一步放化疗。
近2个月,患者胃纳差,为进一步治疗,门诊完善新冠核酸结果后,拟“胃CA术后”收入外科。入院时症见:患者神清,精神疲倦,胃纳差,无发热咳嗽、胸闷气促不适,右下肢隐痛,偶有大便出血。
初步诊断:
病例分析
该患者入院当天抽血做检查,检查结果出来,肌酐竟然高达1138.45umol/L,K+ 7.95mmol/L。
综上分析,患者为肾功能不全(尿毒症期),考虑是双侧输尿管梗阻引起,待完善泌尿系CT,明确诊断:高钾血症,考虑肾衰竭引起,现血肌酐(Cr) 1138.45umol/L、钾(K) 7.95mmol/L,具备透析指征,转入ICU继续治疗。转入ICU后:
1.予以ICU护理常规,特级护理,优质蛋白饮食,密切监测心电、血压、呼吸、血氧、变化,记录24小时出入量及每小时尿量。2.完善相关检查,如血常规、凝血、急诊生化、血气分析、电解质等,动态监测血常规及生化指标变化。3.西医治疗上予以CRRT治疗,调节电解质,纠酸,艾普拉唑静滴护胃,头孢噻肟舒巴坦抗感染。4.中医治疗以扶正抑癌为法,配合参芪扶正注射液静滴以益气扶正,中药方剂以补益消癌汤加减。
由图可见,患者于12月31日行CRRT治疗后改善内环境,纠正电解质紊乱,肌酐明显下降。治疗上观察内环境、电解质情况;血尿等继续予膀胱冲洗,避免阻塞尿管;继续艾普拉唑静滴护胃,头孢噻肟舒巴坦抗感染。
近期复查CT:
胸部CT:1.双肺肺气肿;2.双肺多发结节,转移瘤?请结合临床,必要时CT增强检查;3.右肺中叶及下叶少许纤维灶;4.右侧胸腔少量积液;5.主动脉及冠状动脉硬化,上腔静脉内置管术后改变,请结合临床。
全腹CT:1.结合病史,胃癌根治术后,胃肠吻合术后改变,吻合口未见复发征象;2.考虑肝内多发转移瘤;骶1、2、3椎体骨转移瘤,并软组织肿块;3.胆囊多发结石;4.右肾多发小结石;5.双肾及双侧输尿管扩张积液;6.前列腺占位,精囊腺、膀胱受侵犯,盆腔及双侧腹股沟淋巴结转移瘤, 建议MR增强检查;7.左侧肾上腺增大。
患者急性内环境紊乱纠正,电解质水平正常,生命体征平稳,于1月5日转入外科继续治疗。患者于1月6日行双侧经皮肾造瘘术,术后无异常不适。术后第一天生命体征平稳,查体:双侧肾造瘘口引流管通畅,双侧造瘘口引出淡红色液体110ml,留置尿管通畅,引流出淡红色液体。肌酐(Cr) 266.95umol/L。患者右侧阴囊肿胀,予芒硝外敷消肿。
1月8日查,肌酐(Cr) 237.24umol/L、K+ 3.62mmol/L;1月12日查肌酐(Cr) 142.87umol/L、K+ 3.28mmol/L。由此可见,患者在行双侧经皮肾造瘘术治疗后,肌酐明显下降,血钾浓度明显下降。
患者入院时肌酐如此之高,很有可能就是双肾积水、双侧输尿管梗阻引起,在CRRT治疗后,肌酐开始下降至377.91umol/L,趋于平稳。当在行双侧经皮肾造瘘术治疗后,将尿液排出时,肌酐再次出现了下降。肌酐升高见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退而毒素产物潴留。
END
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