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图1 男,26岁。Rosai-Dorfman病 a, b术前CT及MRI显示右侧中颅窝及右侧岩斜区占位性病变,跨越岩骨,累及海绵窦、鞍区及上斜坡,侧方向下方延伸达到中颅窝底;c. MRI术后1周复查病变完全切除;d. MRI术后3年复查病变无残留及复发;e. 病理结果窦组织细胞增生,伴有淋巴细胞和浆细胞浸润(HE×100)
Rosai-Dorfman病(Rosai-Dorfman disease,RDD)是一种良性自限性罕见病,以窦组织细胞增生伴淋巴结肿大为特征,病因不明,累及中枢神经系统的RDD十分罕见。本文报告1例颅内外沟通性RDD,并进行文献复习。
病例报告
患者男,26岁。主因"间断性头痛2年,右侧面部麻木1.5年,视力下降1个月"入院。入院全身体格检查未见明显异常,未及浅表淋巴结肿大,神经系统检查提示右耳听力下降,右侧三叉神经第1、2、3支配区域浅感觉减退。
常规实验室检查和胸部X线片结果未见异常。头部CT及MRI提示右侧中颅窝及右侧岩斜区占位性病变,均匀一致强化;右侧岩斜区病变跨越岩骨,累及海绵窦、鞍区及上斜坡,侧方向下方延伸达中颅窝底,呈哑铃形,与硬膜关系密切;左侧病变较小,紧邻海绵窦(图1a,b)。
完善术前检查后,行右侧额颞断颧弓右中后颅窝颞下窝病变切除术。术中见肿瘤位于硬膜外,色黄质硬,边界清楚,血供丰富,充满右侧海绵窦,向右颞下窝及后颅窝生长,分块全切除病变。患者术后右侧面部麻木未见明显改善。
1周后复查MRI显示病变切除满意(图1c)。随访38个月,患者头痛症状消失,右侧面部麻木同术前,双眼视力较术前无明显变化,无眼球突出,MRI检查无肿瘤复发(图1d)。术后病理结果窦组织细胞增生,伴有淋巴细胞和浆细胞浸润,诊断为RDD(图1e)。
讨论
1.疾病特征:RDD在1969年由Rosai和Dorfman首先报道,病因和发病机制不明,可能与自身免疫系统异常相关,常见于30~40岁的成年人,男:女约为1:1.71,约有43%发生于结节外,可见于皮肤、眼眶、鼻咽、呼吸道、胃肠道、骨骼和腺体组织,也可见于中枢神经系统等。
结节外病灶可以为本病的惟一首发病灶,Andriko等、陈明宇等分别报道11例和4例原发于神经系统脑实质外RDD,均无其他实质器官受累。本病发病缓慢,主要临床表现为广泛性、无痛性、周围淋巴结肿大,尤其是颈部淋巴结肿大,可伴有发热和体质量下降,实验室检查可有血沉增高。
2.中枢神经系统RDD:本病423例登记的病例中,累及中枢神经系统为21例,仅占4%,非常罕见。其可见于中枢神经系统的任何部位,如镰旁、鞍区、小脑幕、斜坡等部位,常为单发,但也可多发,特别是复发病例;多位于脑实质外,但也可位于脑实质内。临床表现常缺乏全身症状,表现为头痛、癫痫及神经受压症状或局部病灶压迫症状,诊断困难。
本例为右侧三叉神经损害症状,无发热、淋巴结肿大等全身其他系统及器官症状;影像学检查病变位于脑实质外,于右侧中后颅窝及右侧岩斜区,诊断非常困难。
3.诊断与鉴别诊断:中枢神经系统RDD,影像学表现为不规则形状,一般为脑实质外、沿颅底硬脑膜发展的病变,可位于大脑凸面或颅底任何部位,诸如前、中、后颅底及脊髓的各个节段。CT表现为分叶状不规则形状的中一高密度影,均匀强化,可浸润骨组织,一般无钙化。
MRI呈T1等或稍低信号,T2等或稍高信号,周围可出现水肿信号;由于其与脑膜关系密切,在增强扫描上也可呈现出类似"脑膜尾征"的假像,但强化程度明显高于脑膜瘤,与周围的硬膜一致,因此常被误诊为脑膜瘤等,此外还需要与颅内浆细胞肉芽肿、淋巴瘤、朗格汉斯细胞组织细胞增生症相鉴别。本例MRI表现为右侧病灶均匀强化,侵入蝶窦,跨越岩骨生长,呈哑铃型,与脑膜瘤鉴别困难。
4.病理特征:本病的确诊依赖病理诊断。肉眼观察,病变为分叶状,黄白色,质地坚韧,有时呈囊实性,囊腔内充满黄白色黏蛋白样物质。镜下主要特征是窦组织细胞增生,伴有淋巴细胞和浆细胞浸润,偶也可见嗜酸性粒细胞。
文献认为,窦细胞增生来源于外周异常激活的巨噬细胞;另一个特征性表现是一伸入现象,即可见窦组织细胞内吞噬淋巴细胞及浆细胞,有时甚至可以是红细胞等。结节外的RDD与对应的结节内者稍有区别,淋巴细胞伸入现象并不十分常见,但可以认为是RDD的特征性表现。
由于窦细胞起源特征,免疫组织化学常发现窦组织细胞S100和CD68阳性,CD1a为阴性,这可与朗格汉斯细胞组织细胞增生症相鉴别。本例病理显示为窦组织细胞增生,伴有淋巴细胞和浆细胞浸润,支持RDD诊断。
5.治疗策略:对于中枢神经系统的RDD而言,因其常有颅内压增高及病灶局部压迫症状,最佳的治疗方法为手术治疗。手术一方面可以减压,解除神经系统受压和缓解颅高压等,另一方面能进行病理学检查确诊。
文献报道,在未全切除的情况下,RDD术后复发率较高。对于复发或未全切的病例,术后予以激素辅助治疗和(或)化疗。Wang等报道2例术后复发病例,予以低剂量放疗和激素治疗,长期随访患者的神经系统症状得到明显改善,局部病变也明显缩小。
文献报道对皮肤RDD用Imatinib及Rituximab治疗,疗效较好,但目前没有化疗药物应用于中枢神经系统RDD的报道。也有作者认为,目前的化疗及激素治疗的效果并不明确,对于原发病灶而言,仅行姑息性手术是最佳的治疗方法,根据术后随访及病情变化来决定下一步治疗策略。
本例手术全切病变后,术后未行放射治疗和化疗,亦未行激素治疗,随访38个月,患者的生活质量无明显影响,颅内病变无明显复发迹象,影像学检查显示右侧鞍旁病灶无复发。综上,神经系统RDD最佳治疗方法为手术全切除及长期随访,预后较好,如有复发迹象可考虑激素、放疗、化疗等辅助治疗。
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