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前言:
我们经常会碰到有些查出来肺部阴影的医生考虑炎性,结果随访呀、消炎呀,后来都没有吸收,时间长些就有了进展,最后证实是肺癌的。这一方面可能由于检查不是薄层,提供的信息不准确;另一方面,部分医生对此类病灶的认识还不够,也会有所延误。今天我们分享这个病例从非薄层CT上看,确实显得有些像炎性,但薄层,特别是靶扫描重建后完全显示了非常倾向肺癌的特征,当然最后证实也是肺癌。
病史信息:
检查发现左肺结节已经2年多了,症状不明显。肿瘤筛查指标正常,血常规与相关炎症指标也正常。
影像展示与分析:
先看非薄层:
左上叶磨玻璃影,三水这轮廓较清,但瘤肺边界不是特别清晰。整体密度也不高。
上图更显得边界不太清,而且只有2个层面可见。
再看薄层CT影像:
薄层上看发现即使密度不高,但中间有细支气管通气征似的。
病灶内有小空泡征,也有微小血管征,灶内有高密度穿行血管显示,病灶边缘有浅分叶,整体轮廓较清。
病灶内部有偏实性成分,边界不清,有微血管进入,有细毛刺征。
穿行血管可见,轮廓较清,瘤肺边界不是很清。
上图长桔色箭头示血管弯征,短桔色箭头示血管灶内穿行。但其磨玻璃成分确实密度较低。靠血管弯这侧有微小血管分支进入病灶。
再看靶扫描重建图像:
靶扫描显示了更清楚的细节信息,病灶分叶、实性成分、微小血管征均可见,而且病灶密度不均。
上图显示进入病灶的血管异常增粗,并末端反而较近心端增粗,且壁毛糙。瘤肺边界虽然不大清楚,但仍显示出分叶与毛刺征。
灶内血管穿行,部分边缘瘤肺边界清。
上图更典型,有空泡征、分叶征、轮廓与边界清、血管征以及血管异常增粗,甚至有点胸膜牵拉的样子。
上图主要显示病灶密度杂乱与中间的偏实性成分。
支气管通气征以及似截断样、病灶内血管穿行、贴壁的血管与病灶没有间隙、边界较清。
上图有明显细小血管进入,边缘有毛刺征,整体轮廓较清,内部密度略显杂乱。
影像判断:
这是非常典型的恶性影像特征,特别是靶扫描重建图像上来看,集齐毛刺征、血管征、血管穿行、血管弯征、轮廓清、混合磨玻璃密度、浅分叶、血管间隙征消失等诸多恶性影像特征。但基于其磨玻璃部分的密度并不高,所以按磨玻璃密度应该原位阶段,但有血管征与异常增粗血管,加一级,大概是微浸润性腺癌,但不能除外浸润性腺癌贴壁为主型。位置不错,建议手术切除为宜。
最后结果:
浙江大学医学院附属杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行“单孔胸腔镜下左肺上叶部分切除术”,手术顺利,术后恢复非常好。
标本剖面见病灶灰黑,没有包膜,肉眼看也是像恶性的。
术中快速切片报:微浸润性腺癌。
常规病理示:微浸润性腺癌,范围1.0*0.7厘米,脏层胸膜未累及,切缘阴性。
感悟:
在肺磨玻璃的影像诊断中,密度高低是诊断不典型增生、原位癌、微浸润性腺癌或浸润性腺癌巾壁为主型的关键。根据这么多年的观察与总结,不典型增生与浸润性腺癌贴壁型的密度容易较低,原位癌较它们略高,微浸润性腺癌再略高,但微浸润性腺癌也可以较低的密度加上血管征或毛刺征。当然浸润性腺癌是密度也可以高的。而若范围较大,密度较低的纯磨玻璃结节则容易是原位癌。不过上述不管何种病灶类型,其实预后是相仿的,局部切了后切缘阴性一般即是治愈。
另外,特别要提醒大家的是,非薄层扫描时感觉密度低,像炎症的,如果整体轮廓较清,需要提高警惕,应适时复查薄层CT,或者加行靶扫描重建,观察影像细节信息,尽量能有较为准确的判断,从而避免延误病情。
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