例1 由心肌缺血进展到心肌梗死的心电图改变

【病史摘要】

男性，68岁，心前区发作性压榨性疼痛1周，加重12小时，不能缓解。既往无明显心脏病病史，吸烟30余年。血清心肌坏死标记物(transnationlity index,TNI):4.15 ng/ml(报告时间：当日15时50分)。

【初步印象】

冠心病心肌缺血。

【心电图改变】

●图A:I、aVL、V₂～V₆导联ST段水平型或下斜型下移不超过0.05 mV。

●图B:与图A相比，I、aVL导联ST段上升至基线，V₂～V₆导联ST段轻度抬高0.05～0.15 mV。

●图C:V₃～V₆导联ST段明显抬高约0.3 mV。

【心电图诊断】

●图A:①窦性心律；②ST段下移，提示心肌缺血。

●图B:①窦性心律；②ST段轻度抬高(伪性改善),提示心肌损伤。

●图C:窦性心律，QRS波群增宽、ST段明显抬高，结合TnI:4.15 ng/ml考虑为超急性前侧壁心肌梗死。

【心电图解析及临床分析】

以上是患者因心前区间断性压榨性疼痛1周，加重半天不能自行缓解，来医院就诊5个小时内记录的三份心电图。三份图让我们看到患者由心肌缺血→心肌损伤→心肌梗死在心电图上的典型改变。图A可见ST段水平型或下斜型下移，结合患者症状即提示心肌缺血；在图B中ST段由图A的下移转呈轻度抬高(尽管抬高的幅度不大),提示已由心肌缺血发展至心肌损伤；图C出现了QRS波群增宽及ST段明显抬高，显现出超急性心肌梗死心电图特征。需要警惕的是，图B心电图改变轻微：仅可见部分导联ST段轻度抬高，若就图论图，则易误判为大致正常心电图。但结合患者症状并与之前的心电图对比，该ST段的回升应考虑是心肌缺血进一步加重导致心肌损伤的表现。这种改变在心电学上被称为“伪性改善”。

随即，心内科为患者行急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI),造影显示：左前降支中段狭窄70%,回旋支近端完全闭塞。

【处理建议】

针对急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)患者的一般处理原则是：

1.绝对卧床，监测心电、血压及血氧饱和度，吸氧，记录24小时出入量。

2.急查肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸肌酶同工酶(creatinekinase isoenzymes,CK-MB)等心肌坏死标志物，动态观察心电图变化。

3.立即给予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg～ 600 mg口服，皮下注射低分子量肝素。

4.若胸痛明显，可给予吗啡5 mg～10 mg皮下注射，并给予硝酸甘油5 mg静脉滴注。

5.再灌注心肌。有冠脉介入条件者直接PCI,否则立即行溶栓治疗。

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