首个肝癌常见药物不良反应互联网管理专家指导意见发布

日前，国内首个《肝癌患者常见药物治疗相关不良反应互联网管理专家指导意见》（以下简称《指导意见》）正式发布于中国科技核心期刊《肝癌电子杂志》。《指导意见》由中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院消化道肿瘤多学科协作组、中国医疗保健国际交流促进会肝脏肿瘤分会、中国医疗保健国际交流促进会国际教育培训分会、中国医疗保健国际交流促进会健康科普分会共同参与，在医联的支持下制订完成。

《指导意见》筛选了17种适合互联网管理的肝癌患者药物治疗相关不良反应，涵盖了消化道系统、内分泌系统、皮肤黏膜及附属器、造血系统等，详细介绍各类不良反应的典型表现、管理内容、宣教内容，为医生提供了患者教育的内容参考，重点强调患者生活和行为方式的注意事项，补足了现有指南和共识中对于患教干预的空白。

同时，因为《指导意见》涉及的不良反应均便于识别、监测，互联网线上管理团队、患者及其照顾者也可直接参照，有利于对相应症状的尽早预防、及时干预，打破了现有各指南和共识内容仅适用于专业医护人员的限制，极大扩展了使用范围。此外，虽然《指导意见》出发点为肝癌常用治疗药物，但也同样适用于绝大部分常见肿瘤药物治疗引起的不良反应的管理。

2020年10月，医联“肿瘤患者院外互联网随访管理项目”启动。此次发布的《指导意见》是该项目的首个成果。《指导意见》撰写过程中，综合医联的管理经验和各位指导专家的临床专业建议，经过多次讨论、修改，最终成稿。“参与《指导意见》的制订，我们共享了在肿瘤线上管理、特别是线上疾病管理流程和标准设置工作中的思考和积累的临床经验，为肿瘤患者在院外接受系统治疗过程中提供切实可行的指导。”医联副总裁刘春梅介绍说。

“随着医学的进步，临床上恶性肿瘤的治疗已经进入多种治疗方法结合、多个学科参与的系统治疗阶段。《指导意见》针对肝癌患者在系统治疗过程中的个体经验和需求，制订了详细、规范的院外管理流程。”中国医学科学院肿瘤医院副院长蔡建强表示，在实际应用中，基于全国医患分布不均衡，患教工作落实难的整体环境，《指导意见》一方面可以作为患教工具，搭建桥梁纽带促进医患间的有效沟通；另一方面，也可以帮助患者和家属在一定程度上自主了解、把控甚至解决一些药物治疗带来的不良反应。因此，《指导意见》的制订和发布，对于各方都非常有意义。

药品［不良反应］预防胜过治疗！

一、药品不良反应概述

大多数药物会产生多种药理作用．但通常只有一种是我们治疗疾病所需要的治疗作用，不论其他作用本身是否有害．从治疗上看都是多余的。

例如，抗组胺类药物既有抗过敏作用，又有嗜睡作用，当白天服用抗组胺类药物用于控制过敏症状时，嗜睡就是不必要的不良反应。

1.药品不良反应的概念

在我国药品不良反应的定义为合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。几乎所有作用于全身的药物,都存在正常剂量用药会引起不期望的作用的现象。许多不良反应的发生是因为药物作用于全身细胞，而不仅仅是需要治疗的局部细胞。例如．用来治疗高血压的β受体阻滞剂,除了具有降压作用外，还会扰乱睡眠模式。

2.药品不良反应的表现

在治疗过程中．药品不良反应十分常见，几乎所有器官系统都会受到药品不良反应的影响。消化系统紊乱是较为常见的药品不良反应．如食欲缺乏．恶心腹胀、便秘腹泻等。这可能是因为多数药物为口服给药，且经消化道吸收。老年人的大脑最常累，引发嗜睡和意识障碍。

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如何看懂药品说明书中的药品不良反应发生频率？

十分常见：每100个人中有超过10个人会发生不良反应。

常见：每1个00人中有1～0个人会发生不良反应。

偶见：每1000个人中有1～10个人会发生不良反应。

罕见：每10000个人中有1～10个人会发生不良反应。

十分罕见：每10000个人中小于1个人会发生不良反应。

二、药品不良反应的类型

（一）类型

1、A型反应

A型反应是药物药理学作用增强和持续导致的，也可能是药物或其代谢产物引起的毒性。这类不良反应一般可以预测，与用药剂量有直接的关系，发生率比较高，但危险性比较小。药物剂量过高、患者对药物高度敏感或其他药物减慢该药物代谢而使血药浓度升高时，常引发此类不良反应。例如，服用抗高血压药的患者可能由于血压降低过多而感到头昏眼花；使用胰岛素或口服降糖药的患者可能因为血糖降低过多而出现虚弱多汗、恶心和心悸等症状。

2．B型反应B型反应与药物的固有药理作用无关，而与药物变性、药物变态反应或患者的特异体质有关。它的发生机制目前尚不清楚。这类不良反应大多不可预知，损害严重，但仅在少数人出现。这可能是因为这些人群对药物过敏或高度敏感。例如，常见的青霉素过敏就属于B型反应。过敏反应的程度轻重不等，轻者可以是轻度的皮疹，重者可以影响呼吸。

3．C型反应

C型反应主要指药物引起的致癌、致畸、致突变的作用，发生机制尚不清楚多在长期用药后出现，难以预测，往往需要大规模的流行病学研究才可以发现此类不良反应，如沙利度胺可以导致海豹胎的事件。

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药品不良反应、过敏反应和副作用是一回事吗？

副作用是药品不良反应的一种，但除此之外，药品不良反应还包括毒性反应变态反应、后遗效应、继发效应、特异质反应及致癌、致畸、致突变作用。药品不良反应一般是可预知的，但有的是不可避免的，有的是难以恢复的。

过敏反应是药物刺激机体而发生的非正常免疫反应，是不良反应的一种它的发生与药物剂量无关或者关系很小，治疗量或极少量都可能发生，患者使用青霉素类抗生素时必须做皮试，目的就是防止过敏反应尤其是过敏性休克的发生。

（二）严重程度

大多数药品不良反应并不严重，停药或调整剂量后即可消失。一些反应会随着身体对药物的适应而逐渐消退。但是有些药物产生的不良反应可能较为严重且持续时间较长，并有可能是致死性的。

目前药品不良反应的严重性多用轻度中度重度来评价，但尚缺乏公认的客观标准。轻度不良反应是指轻微的反应，症状不发展，一般无须治疗，包括消化功能紊乱、头痛、乏力、肌肉酸痛、不适及睡眠改变。尽管这些反应轻微，但会令患者产生困扰导致用药依从性降低，无法达到治疗目的。中度不良反应通常症状明显，重要器官或系：统有中度损害，如遍布全身的皮疹、视觉障碍、肌肉震颤、排尿困难，还包括任何可察觉的情绪或器官功能改变。出现轻度或中度不良反应并不一定必须停药，尤其是在没有有效替代药物的时候。

医师应重新评估给药剂量和给药频次以及给药时间如饭前、饭后早晨、睡前）也可用其他药物来控制不良反应。例如，应用抗过敏药物控制药物导致的皮疹。重度不良反应是指重要器官或系统有严重损害，可致残、致畸、致癌、缩短或危及生命，如肝衰竭、心律失常、过敏反应等。我国的药品不良反应报告和监测管理办法对严重不良反应的判定标准有如下设定：导致死亡；危及生命；致癌、致畸、致出生缺陷；导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；导致住院或者住院时间延长；导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。重度不良反应比较少见。一旦出现，应该立即停药，并及时进行相应治疗。然而有时医生不得不继续使用这些有风险的药物，如肿瘤患者使用的化疗药物或者器官移植患者使用的免疫抑制剂

总之，使用任何一种药物的医学决定都是在权衡药物带来的整体好处与发生有害作用的风险之后做出的。

三、老年患者药品不良反应的特点

国家食品药品监督管理总局发布的《国家药品不良反应监测年度报告（204年）》中显示，65岁以上老年人占报告比例的19.9％。自2009年以来，该比例持续上升。严重不良反应报告中65岁以上老年人更是占到27.3％。随着人口老龄化，老年人群的药品不良反应亟须关注。

1．药物易在体内积聚

（1）随着年龄的增加，机体水分减少，脂肪比例增加，水溶性药物的浓度增加，脂溶性药物积聚增多。

（2）肾脏排泄药物的功能减弱，肝脏的分解功能下降，药物从机体排出减少，药物在老年人体内发生作用的时间延长，发生副作用的风险也升高。

例如，地高辛是治疗心脏病的常用药物，水溶性高且从肾脏排泄。由于机体水分减少，肾排量下降，血液中地高辛浓度增加，通过肾脏的排泄减少，就会导致恶心和心律失常等副作用。

为了避免发生这种情况，医生经常需要从小剂量开始应用该药，或用其他药物替代。老年人常多种疾病共存，临床表现复杂，合并用药种类多，增加了发生不自反应的风险。有临床资料表明，服用5种以下药物的不良反应发生率在6％～8％，服用6～10种药物的不良反应发生率将增至40％。此外在老年人中，营养不良与脱水也很常见。这些都是促使不良反应发生的危险因素。

2.对药物更敏感

老年人对许多药物的作用更为敏感，其中抗胆碱作用尤为明显，它的临床表现包括思维混乱、视物模糊、便秘、口干、头晕、排尿困难以及膀胱控制力减弱。许多药物都有抗胆碱作用，包括抗抑郁药、抗组胺药等。

乙酰胆碱是一种神经递质，是由神经细胞产生的化学信使，可以向邻近神经细胞或肌肉和腺体内的目标细胞传递神经信号。乙酰胆碱有助于记忆、学习和集中注意力，同时有助于控制心脏、血管、呼吸道、泌尿及消化器官的功能。乙酰胆碱的总量随年龄增加而减少，抗胆碱药对乙酰胆碱的阻滞比例增高，而且机体细胞的乙酰胆碱受体减少，这些原因导致老年人对对于抗胆碱作用更为敏感，更容易出现此类不良反应。

四、正确看待药品不良反应

药品具有两面性，既有治疗作用，又有不良反应。药品不良反应是药品的固有属性．不能回避，而要正确看待。

1.药物的作用是因人而异的

药物的作用是因人而异的。相同剂量的药物，在不同的人身上带来的治疗效果和不良反应可能是不一样的。药品不良反应的发生与患者的身体状况、年龄、遗传因素、生活习惯等多种因素有关，而且不同类型的不良反应、发生频率、严重程度各有不同。并不是所有的不良反应都会发生在每位患者身上。

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老年人跌倒可能会带来严重后果，甚至死亡。一些药物尤其是中枢神经系统药物可能会引起跌倒。下列措施有助于防止家庭跌倒：

所有房间：放置方便触及的电源开关，清理通道上的电线和电话线，清除可活动的小地毯，安装无绳电话。

厨房：安装方便拿取物品的橱柜（不必弯腰或拽拉身体）防滑地砖。

卧室：放置方便触及的床头灯、小夜灯、大块的地毯。

浴室：抬高坐便圈，安装安全把手、防滑地砖和小夜灯。

起居室：放置固定的小块地毯或大块地毯。

楼梯：光照充足，加固扶手，放置防滑脚垫。

用药误区：

药品说明书中不良反应写得越少，药品越安全。

解答：药品说明书作为有法律效力的文件，提供完整的不良反应信息。尽到告知义务是它的基本功能。没有药物是绝对安全的，没有写不良反应信息并不等于没有不良反应发生。药品说明书中标注的不良反应其实都有长久的临床实践：支撑，或者有相应的文献、病例报道。

对于临床医生和药师来说，详尽的信息反而给临床治疗的安全性加了一道锁。对于患者来说，注意阅读药品说明书中的不良反应的主要目的是加强用药的自我监测，一旦出现不良反应，及时采取措施。

2.疗效与潜在风险的平衡

用药过程中考虑药物疗效的同时也要审视其潜在风险，只有当收益大于风险时才会使用药物。此外，也必须考虑停药带来的后果。评估药物疗效和潜在风险时，医生会考虑疾病严重程度及其对患者生活质量的影响。对于病情相对较轻的疾病，如感冒、咳嗽、偶尔的头痛．非处方药通常有效，且患者可耐受药物的轻微不良反应。

对于严重或威胁生命的疾病，如急性心肌梗死、癌症、卒中等，有一些药物即便有严重不良反应风险，但考虑到用药的收益大于风险，仍然会使用药物。除了疾病因素外，医生还会考虑患者特殊的身体状况、生活习惯和遗传因素等。大多数药物是挝肝药酶代谢的，之后药物经过肾脏清除，从尿液排出。

如果肝脏或肾脏功能不正常，有毒物质就会在血液中蓄积，增加了发生不良反应的危险。酒精也会影响肝脏功能，如果过量饮酒或长期饮酒，那么有些药物的作用会发生改变。遗传因素使一些人对某些药物的毒性作用更敏感。

3．正确认识非处方药的不良反应

非处方药也可能会有严重不良反应，因此需要经常监测自己或家人服用非处方药后出现的反应。多数非处方药都只在短期内使用，但是大多数人容易忽视这个情况。例如成很大的危害。患者还要特别留意那些含有混合成分的非处方药。混合的成分越多，出现不良反应或者药物相互作用的概率越大。

有些非处方感冒药含有4～5种不同的成分，如果出现了不良反应，就不容易明确具体是哪种成分引起了不良反应。比较好的解决方法是尽可能使用单―有效成分的药品。

对于处方药来说，医生和药师对于大多数药物的不良反应有所了解。为了尽可能减少药物间的相互作用和可以预防的不良反应的发生，在医生开具新的处方之前，患者需要告知所有正在服用的处方药、非处方药，甚至包括保健品和补品。

五、药品不良反应的处理

无论服用处方药还是非处方药，如果出现了一些意料之外的或与疾病无关的症状，都应该向医生或者药师咨询。在咨询之前，梳理好下列问题将有助于医生和药师判断这一症状与药品之间的关系：

（1）症状大约是从什么时候开始的？

（2）症状是如何发展变化的是突然出现的还是慢慢发展的？是否在加重？

（3）有没有什么办法可以使症状缓解？

（4）有没有什么会使症状加重？

（5）有没有试图用其他药物或方法进行治疗？有没有效果？

（6）除了主要症状，还有什么其他与主要症状相关的症状吗？随主要症状变化而变化吗？

（7）以前有没有过类似的症状？

（8）这个症状是否影响正常的生活和工作？

在上述信息基础上，医生或药师会通过回答如下的5个问题对症状是否与药品不良反应有关进行判断。如果前3个问题的答案都是“是”的话，那么患者的症状就可能是药品不良反应。

（1）是否发生在用药之后？

（2）目前所用的药品是否既往有过类似不良反应的报道？

（3）停药后症状是否好转？

（4）再次用同一药品时是否再次出现症状？

（5）是否与患者的原发疾病或者其他情况有关？

如果患者用药后出现了严重的不良反应，如呼吸困难，则应该寻求紧急的医疗的帮助。

有些不良反应，如肠胃不适、呕吐、眩晕以及嗜睡，在身体适应了药物之后会渐渐消失，并不需要停药。但有些不良反应虽然轻微，但会持续存在，如皮疹、消化道不适、咳嗽、头痛等。此时先不要停药，及时咨询医生。但如果出现严重的不良反应，如呼吸困难、流血、乏力、持续性呕吐、视力或听力受损，请立即就医。

如何完整地描述药品不良反应？

说明曾经发生的药品不良反应注意以下几点，将非常有助于医生或药师对身体情况进行评估：

1.不要把所有的不良反应都称为过敏,而要描述具体的症状。

2.描述药品不良反应时，说明发生的时间、所用的药品（最好具体到生产厂家、剂型）、出现的症状、如何好转的。例如，10年前口服青霉素一次之后就出现全身皮疹，涂抹激素软膏后大约―周好转。

3.将上述药品不良反应的发生情况主动记录在自己的病历本中，便于紧急情况下提醒医务人员。

药物过敏反应虽然少见，但可能是非常严重的不良反应。与其他药物不良反应相比，过敏反应的发生率和严重程度通常与用药剂量无关。若某人对某种药物过敏，即使很小的剂量也可以引发过敏反应。

过敏反应的严重程度可从轻微的略感不适到极为严重的损害，甚至威胁生命。由于药物过敏反应会在人们对某种药物有过―次或多次安全接触史（无论是外用还是口服、注射）后发生，因此通常无法预测。

适当的药物皮肤试验有时可以帮助预测过敏反应的发生。轻微过敏反应可使用抗自胺药物治疗，严重或威胁生命的过敏反应则需要注射肾上腺素或激素进行抢救治疗。严重的过敏反应症状包括呼吸困难或者吞咽困难，面部颈部口唇肿大，咳嗽，呼吸急促，窒息，头晕眼花；皮肤瘙痒，红斑，休克以及失去意识。

如果患者在不是医疗环境下出现上述状况，应检查患者情况，大声呼救，找其他人来帮忙帮助患者找到最佳坐姿，确保呼吸，同时拨打四，等待救援。

药品不良反应的预防胜过于治疗。下列列措施有助于减少或预防药品不良反应的发生：

（1）一定要确保向医生报告所有正在服用的药物，包括非处方药、处方药和保健品。

（2）如果是长期用药，在没有咨询医生前，不要突然停药。

（3）如果需要住院进行治疗，要告诉医务人员目前正在服用的药物名称、厂家和剂量，最好能携带目前用药的包装或药品，便于医生识别。

（4）确保你在服用任何药物之前都仔细阅读药品说明书了解药品不良反应｀从而更好地进行自我监测和识别。

（5）老年人用药后如果出现混沌、疲倦失稳或头晕目眩之类的症状，不要盲目地归于年龄问题。任何新出现的症状都有可能是药品不良反应，要及时咨询和报告医生。

来源：科技 日报， 杏林智库

注：文章内的所有配图皆为网络转载图片，侵权即删！

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