摘要:目的探讨头部CT血肿形态不规则对行开颅血肿清除术的自发性脑出血(ICH)患者术后再出血及预后的影响｡方法回顾性连续纳入2019年1月至2024年6月于贵州医科大学附属贵阳市第二人民医院神经外科行开颅血肿清除术的ICH患者｡收集患者的基线及临床资料,包括年龄､性别､吸烟史､饮酒史､高血压病､糖尿病､抗凝剂应用史､入院收缩压､入院舒张压､入院美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分､入院格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分､发病至首次头部CT时间､入院中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)､入院血小板与淋巴细胞比值(PLR)｡通过ICH患者入院头部CT评估患者血肿形态(规则､不规则)､血肿位置(基底节､脑叶､多部位)､血肿体积､血肿周围水肿体积､中线是否偏移､是否破入脑室｡术后2d经CT评估血肿体积｡术后再出血定义为术后2周内CT血肿体积较前次增加12.5ml以上或血肿完全清除后随访头部CT局灶区域再次出现高密度影｡术后6个月对患者进行电话随访,评估患者改良Rankin量表(mRS)评分｡应用滑动二分法根据患者的基础情况及病情严重程度定义预后,预后评分=10×入院GCS评分-年龄-0.64×入院血肿体积,预后评分>27.672分为可能预后良好,预后评分≤ 27.672分为可能预后不良,对于可能预后良好的患者,mRS评分0~2分为预后良好,3~6分为预后不良;对于可能预后不良的患者,mRS评分0~3分为预后良好,4~6分为预后不良｡将血肿形态规则和不规则患者基线与临床资料比较中P<0.05的因素纳入倾向性评分匹配(PSM)调整混杂因素,采用最邻近匹配法进行1∶1匹配,卡钳值设为0.25｡将PSM后术后再出血与非术后再出血患者､预后良好与预后不良患者组间比较差异有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归分析,分别分析ICH患者行开颅血肿清除术后再出血及预后不良的影响因素,并通过受试者工作特征(ROC)曲线分析血肿形态不规则对ICH患者术后再出血及预后不良的预测价值｡结果(1)共纳入440例ICH患者,男342例,女98例,年龄20~84岁,平均(56±12)岁｡PSM前血肿形态规则组和血肿形态不规则组患者基线及临床资料中年龄､入院GCS评分､NIHSS评分､NLR､血肿破入脑室患者比例､血肿体积､中线偏移患者比例､血肿周围水肿体积､血肿位于多部位患者比例及术后2d血肿体积差异均有统计学意义(均P<0.05)｡将上述因素进行PSM后共298例ICH患者被纳入统计学分析,其中男228例,女70例,年龄20~84岁,平均(57±12)岁｡PSM后血肿形态不规则组和血肿形态规则组患者基线及临床资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)｡(2)PSM后术后再出血患者28例,非术后再出血患者270例,两组间有抗凝剂应用史的患者比例､入院PLR､入院NLR､入院CT血肿形态不规则患者比例及术后2d血肿体积差异均有统计学意义(均P<0.05),余基线及临床资料组间差异均无统计学意义(均P>0.05)｡以术后再出血为因变量,将组间比较中P<0.05的因素作为自变量行多因素Logistic回归分析,结果显示,入院CT血肿形态不规则(OR=2.821, 95%CI:1.142~6.968,P=0.025)及术后2d血肿体积大(OR=1.062,95% CI:1.026 ~ 1.099,P<0.01)是ICH患者行开颅血肿清除术后再出血的独立危险因素｡ROC曲线分析显示,入院CT血肿形态不规则预测ICH患者行开颅血肿清除术后再出血的曲线下面积(AUC)为0.62,敏感度和特异度分别为71.4%､52.2%｡(3)PSM后预后不良患者174例,预后良好患者124例,两组间年龄､入院GCS评分､入院NIHSS评分､入院CT血肿形态不规则､血肿位于基底节和脑叶患者比例及术后2d血肿体积差异均有统计学意义(均P<0.05),余基线及临床资料差异均无统计学意义(均P>0.05)｡以预后不良为因变量,将组间比较中P<0.05的因素作为自变量,进行多因素Logistic回归分析,结果显示,高龄(OR=1.039,95% CI:1.015~1.064,P= 0.002)､高入院NIHSS评分(OR=1.068, 95%CI:1.025~1.113, P=0.002)､入院CT血肿形态不规则(OR=2.675,95% CI:1.582 ~ 4.524,P<0.01)､术后2d血肿体积大(OR=1.033,95% CI:1.002 ~ 1.064,P=0.038)是ICH行开颅血肿清除术患者预后不良的独立危险因素,血肿位于脑叶(OR=0.192,95% CI:0.073~0.504, P<0.01)是预后不良的保护因素｡ROC曲线分析结果显示,入院CT血肿形态不规则预测ICH患者行开颅血肿清除术后预后不良的AUC为0.61,敏感度和特异度分别为59.2%､62.9%｡结论入院头部CT血肿形态不规则是行开颅血肿清除术的ICH患者术后再出血及预后不良的独立危险因素｡

自发性脑出血(intracerebral hemorrhage,ICH)占全部卒中的28.8%,病死率和致残率均较高,发病后1个月病死率达28.4%[1-3]｡研究显示,ICH患者发病24h血肿体积每增加10%,死亡风险增加5%[4]｡血肿形态不规则是非手术治疗的ICH患者血肿体积扩大及预后不良的独立危险因素[5-6]｡通过分析血肿形态可能有利于识别具有血肿体积扩大及预后不良风险的ICH患者,对此类患者采取干预措施,或可改善其预后｡开颅血肿清除术广泛应用于ICH的治疗[7],术后再出血作为其最严重的并发症之一,可导致ICH患者预后不良[8]｡目前血肿形态不规则与行开颅血肿清除术的ICH患者术后再出血及预后不良的关系尚不明确,本研究拟通过回顾性分析进行探讨｡

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性连续纳入2019年1月至2024年6月贵州医科大学附属贵阳市第二人民医院神经外科收治的经头部CT证实的ICH患者｡ICH诊断参照美国卒中学会发布的ICH患者管理指南[9]｡

纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)入院头部CT血肿体积>30ml;(3)行开颅血肿清除术;(4)幕上出血｡

排除标准:(1)脑外伤､动静脉畸形､动脉瘤导致的继发性脑出血;(2)脑梗死转化的继发性脑出血;(3)治疗不满1周的非医嘱离院患者;(4)影像学及随访资料不完整;(5)丘脑出血｡

本研究方案经贵州医科大学附属贵阳市第二人民医院医学伦理委员会审核批准(伦理审批号:JYYY-2024-XM-39)｡所有患者或家属签署了诊疗知情同意书｡

1.2 资料收集

收集患者的基线及临床资料,包括年龄､性别､吸烟史[10]､饮酒史[11]､高血压病[12]､糖尿病[13]､抗凝剂应用史､入院收缩压和舒张压､入院美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分[14]､入院格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分[15]､发病至首次头部CT时间､入院中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)､入院血小板与淋巴细胞比值(PLR)｡

1.3 影像学资料收集

基于ICH患者入院头部CT评估血肿形态､血肿位置､血肿体积､血肿周围水肿体积､中线是否偏移､是否破入脑室｡通过评估入院头部CT血肿边缘是否存在相连或分离的不规则突起对血肿形态进行分级,无相连或分离的不规则突起为Ⅰ级,存在1~4处相连或分离的不规则突起分别对应Ⅱ~Ⅴ级,Ⅰ~Ⅱ级为形态规则,Ⅲ~Ⅴ级为形态不规则[16]｡见图1｡由2名神经外科副主任医师独立对每例患者的血肿形态进行评估,意见不一致时由1名影像科主任医师进行最终判断｡使用多田公式[17]计算血肿体积及血肿周围水肿体积｡以透明隔偏移>4mm为中线偏移[18]｡

1.4 开颅血肿清除术

参照美国卒中学会发布的ICH患者管理指南[9],ICH患者入院后予以早期强化降压治疗,将收缩压降低至130~140mmHg目标范围｡血肿体积超过30ml且神经系统症状进行性恶化或脑疝者行开颅血肿清除术[9]｡经头部CT确定血肿位置,患者全身麻醉后逐层切开头部皮肤､皮下､肌肉至颅骨,铣刀开骨窗并切开硬脑膜,显微镜下电灼造瘘后尽量清除血肿以便有效减压,在确保术区止血后,根据残余血肿量及术中情况,置入硅胶引流管和颅内压探头,骨瓣复位,缝合皮肤,固定引流管,对脑水肿严重或脑疝者行去骨瓣减压术[19]｡术后2d行CT评估血肿体积｡

1.5 术后再出血及预后评估

术后再出血定义为术后2周内CT血肿体积较前次增加12.5ml以上或血肿完全清除后头部CT局灶区域再次出现高密度影[17]｡术后6个月对患者进行电话随访,评估患者改良Rankin量表(mRS)评分｡应用滑动二分法根据患者的基础情况及病情严重程度定义预后[20],预后评分=10×入院GCS评分-年龄-0.64×入院血肿体积,预后评分>27.672分为可能预后良好,预后评分≤27.672分为可能预后不良,对于可能预后良好的患者,mRS评分0~2分为预后良好,3~6分为预后不良;对于可能预后不良的患者,mRS评分0~3分为预后良好,4~6分为预后不良[21-22]｡

1.6 统计学分析

采用R4.2及SPSS27.0软件进行统计学分析｡计数资料以例(%)表示,组间比较采用χ2检验｡采用Kolmogorov-Smirnov检验计量资料的正态性,符合正态分布的计量资料以x-±s表示,组间比较采用独立样本t检验;不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示,组间比较采用非参数检验｡将血肿形态规则和不规则患者基线与临床资料比较中P<0.05的因素纳入倾向性评分匹配(propensity score matching, PSM)调整混杂因素,使用Logistic回归计算倾向值,未加入交互项或非线性项,采用最邻近匹配法进行1∶1匹配,卡钳值设为0.25｡将PSM后术后再出血与非术后再出血患者､预后良好与预后不良患者组间比较差异有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归分析,分别分析ICH患者行开颅血肿清除术后再出血及预后不良的影响因素｡通过分析受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线计算血肿形态不规则预测ICH患者术后再出血及预后不良的曲线下面积(area under the curve,AUC)､敏感度､特异度､阳性预测值和阴性预测值｡以P<0.05为差异有统计学意义｡

2 结果

共纳入440例ICH患者,男342例,女98例,年龄20~84岁,平均(56±12)岁｡

2.1 血肿形态不规则组与血肿形态规则组患者1∶1 PSM前后对比

PSM前血肿形态规则组和血肿形态不规则组患者基线及临床资料比较中年龄､术后2d血肿体积及入院GCS评分､NIHSS评分､NLR､血肿破入脑室患者比例､术前血肿体积､术前血肿周围水肿体积､血肿位于多部位､中线偏移患者比例差异均有统计学意义(均P<0.05)｡见表1｡将上述因素进行1∶1 PSM后298例ICH患者被纳入统计学分析,其中男228例,女70例,年龄20~84岁,平均(57±12)岁｡PSM后血肿形态不规则组和血肿形态规则组患者基线及临床资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)｡见表1｡

2.2 1∶1 PSM后术后再出血和非术后再出血ICH患者基线及临床资料比较

PSM后术后再出血患者28例(9.4%),非术后再出血患者270例(90.6%),两组间有抗凝剂应用史的患者比例､术后2d血肿体积及入院PLR､入院NLR､入院CT血肿形态不规则患者比例差异均有统计学意义(均P<0.05),余基线及临床资料差异均无统计学意义(均P>0.05)｡见表2｡

2.3 术后再出血的多因素Logistic回归分析

以术后再出血为因变量,将术后再出血与非术后再出血患者比较中P<0.05的因素作为自变量行多因素Logistic回归分析,结果显示,入院CT血肿形态不规则(OR=2.821,95% CI:1.142~6.968,P= 0.025)及术后2d血肿体积大(OR=1.062,95% CI:1.026~1.099,P< 0.01)是ICH患者行开颅血肿清除术后再出血的独立危险因素｡见表3｡

2.4 预后不良和预后良好患者基线及临床资料比较

1∶1 PSM后预后不良患者174例(58.4%),预后良好患者124例(41.6%),两组年龄､术后2d血肿体积及入院GCS评分､入院NIHSS评分､入院CT血肿形态不规则､血肿位于基底节及脑叶患者比例差异均有统计学意义(均P<0.05),余基线及临床资料差异均无统计学意义(均P>0.05)｡见表4｡

2.5 预后不良的多因素Logistic回归分析

以预后不良为因变量,将预后良好和预后不良患者组间比较中P<0.05的因素作为自变量,进行多因素Logistic回归分析,结果显示,高龄(OR=1.039,95% CI:1.015~1.064,P=0.002)､高入院NIHSS评分(OR=1.068,95% CI: 1.025~1.113,P=0.002)､入院CT血肿形态不规则(OR=2.675,95% CI:1.582 ~ 4.524,P<0.01)､术后2d血肿体积大(OR=1.033,95% CI:1.002~1.064, P=0.038)是ICH患者行开颅血肿清除术后预后不良的独立危险因素,血肿位于脑叶(OR=0.192,95% CI:0.073~0.504, P<0.01)是ICH患者行开颅血肿清除术后预后不良的保护因素｡见表5｡

2.6 血肿形态不规则对术后再出血及预后不良的预测价值

入院CT血肿形态不规则预测ICH患者行开颅血肿清除术后再出血的AUC为0.62,敏感度和特异度分别为71.4%､52.2%;入院CT血肿形态不规则预测ICH患者行开颅血肿清除术后预后不良的AUC为0.61,敏感度和特异度分别为59.2%､62.9%｡见图2,表6｡

3 讨论

本研究结果表明,头部CT血肿形态不规则是ICH患者行开颅血肿清除术后再出血及预后不良的独立危险因素｡一项研究纳入294例行手术治疗的ICH患者,包括内镜手术(153例)､钻孔引流(45例)及开颅血肿清除(96例)3种手术方式,结果显示,血(肿形态不规则是术后再出血的独立危险因素OR=4.848,95% CI:2.254 ~ 10.426,P<0.01)[23]｡一项研究纳入548例接受立体定向微创手术治疗ICH患者,根据Barras等[16]的分类标准对血肿形态进行分级,结果表明,血肿形态不规则是术后再出血的独立危险因素(OR=2.94,95% CI:1.91~4.54,P<0.01),血肿形态不规则预测术后再出血的AUC为0.629[17]｡一项研究纳入869例非手术治疗的ICH患者,根据Barras等[16]的分类标准对血肿形态进行分级,结果显示,血肿形态不规则是非手术治疗的ICH患者血肿扩大(随访血肿体积较首次头部CT血肿体积增加>33%)的独立危险因素(OR=1.98,95% CI:1.36~2.87,P= 0.0003),血肿形态不规则预测血肿扩大的AUC为0.61[24]｡一项研究纳入了185例非手术治疗的ICH患者,结果显示,血肿形态不规则是ICH患者血肿扩大(随访血肿体积较首次头部CT血肿体积增加> 33%)的独立危险因素(OR=2.254,95% CI:1.120~4.537, P=0.023),血肿形态不规则预测血肿扩大的AUC为0.61[25]｡Li等[26]纳入282例非手术治疗的ICH患者,将首次头部CT中存在混合征､黑洞征和岛征等标志物的血肿定义为易扩展血肿,结果显示,易扩张血肿对血肿扩大(血肿体积较首次头部CT血肿体积增加>6ml或增大>33%)的预测价值高于单一影像学标志物(混合征､黑洞征､岛征及易扩张血肿预测血肿扩大的AUC分别为0.59､0.60､0.60和0.67)｡未来或可将血肿形态不规则与其他CT影像学标志物联合建立预测模型以提高对ICH患者术后再出血的预测效能｡

一项研究纳入2066例非手术治疗的ICH患者,根据Barras等[16]的分类标准对患者血肿形态进行分级,结果显示,血肿形态不规则是ICH患者发病后90d预后不良(mRS评分3~6分)的独立危险因素(OR=1.60,95% CI:1.29~1.98,P<0.01),与血肿形态规则组患者相比,血肿形态不规则组患者预后不良的比例更高[65%(619/946)比43%(485/1120)][27]｡Liu等[28]纳入627例ICH患者,根据Barras等[16]的分类标准对血肿形态进行分级,结果显示,血肿形态不规则是ICH患者发病后90d预后不良(mRS评分4~6分)的独立危险因素(OR=3.216,95% CI:2.023~5.112,P<0.01),血肿形态不规则在预测ICH患者预后不良方面优于岛征及混合征(AUC分别为0.819､0.793､0.790)｡一项研究纳入183例行立体定向微创手术ICH患者,结果显示,血肿形态规则是预后良好(出院时mRS评分0~3分)的预测因子(OR=0.084,95% CI:0.037~0.190,P<0.01)[29]｡既往研究主要集中于血肿形态不规则与行保守治疗或立体定向微创手术的ICH患者预后的关系,而本研究聚焦于行开颅血肿清除术的ICH患者,结果显示,血肿形态不规则是接受开颅血肿清除术的ICH患者预后不良的独立危险因素,血肿形态不规则的ICH患者出现预后不良的风险是血肿形态规则患者的2.675倍(OR=2.675,95% CI:1.582~4.524,P<0.01)｡

此外,本研究结果显示,术后2d血肿体积是预后不良的独立危险因素｡血肿释放的血红蛋白和铁是ICH诱导脑损伤的主要因素[30],因此推测本研究ICH患者不良预后可能也与手术清除血肿后残余血肿的血液成分引起的继发性损伤有关｡

本研究具有一定的局限性:(1)本研究为单中心临床回顾性研究,在患者纳入排除过程中可能存在偏倚;(2)有研究显示,非对比CT标志物的检出率受基线血肿体积的影响[31],但本研究并未根据血肿体积的大小划分亚组进行统计学分析,这可能会对研究结果造成偏倚｡本研究结果仍需多中心､大样本研究进一步验证｡

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