摘  要

根据2024年最新发布的GLOBOCAN数据统计，食管癌在全球癌症发病率中位居第11位，同时是第7大常见癌症死亡原因。2022年，全球新发食管癌病例约51.1万例，死亡病例约44.5万例。2025年2月28日，美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）发布了食管和食管胃结合部癌临床实践指南（2025 V1版）。本文将对2025 V1 版较 2024 V5版有关诊断和治疗的主要更新点进行深入解读，包括筛查分层、围手术期治疗优化、疗效动态评估、分子分型指导治疗以及免疫治疗拓展等多个关键领域，以期为我国食管癌治疗提供参考。

正  文

起源于食管或食管胃结合部的癌症是全球重大健康问题，在常见癌症死亡原因中位列第7位，每年导致约44.5万人死亡[1]。国家癌症中心数据显示，2016年中国食管癌的发病数约为18.5万例，发病率为25.3/10万，位居癌症发病谱的第6位；死亡数约14.2万例，死亡率为19.4/10万，位居癌症死亡谱的第5位。由于性别、地区和亚型的差异，中国食管癌的负担仍然很重[2]。2025年2月28日，美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）发布了《食管和食管胃结合部癌临床实践指南（2025 V1版）》[3]。相较 2024 V5版，新版指南主要增加了筛查，对腺癌围手术期治疗方案首选FLOT方案化疗，增加了治疗后肿瘤消退评分评估，并将化疗联合替雷利珠单抗作为一线推荐等。本文对其主要更新点进行深入解读，旨在为我国食管癌治疗提供参考。

1 诊断原则

1.1   筛查

新版指南中新增“筛查”章节：目前，美国尚无任何专业组织推荐对普通公众开展食管癌筛查；但近期一些胃肠学会，如美国胃肠内镜学会（American Society for Gastrointestinal Endoscopy，ASGE）、美国胃肠病协会（American Gastroenterological Association，AGA）、美国胃肠病学院（American College of Gastroenterology，ACG），基于非常有限的证据，建议对某些具有癌前病变风险的特定人群进行筛查。

解读：2000—2016年间全球食管癌发病率和死亡率平均每年均以4.6%的速度下降，部分原因是危险因素暴露的减少和筛查的实施[2]。新版指南新增的“筛查”章节指出，目前美国未推荐普通人群常规筛查食管癌，但部分胃肠学会对高危人群提出有条件筛查建议（证据有限）[4-7]。由于病理分型不同，危险因素也不尽相同。食管腺癌（esophageal adenocarcinoma，EAC）的危险因素包括有巴雷特食管（Barrett’s esophagus，BE）家族史或患有胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD），且合并下列危险因素：男性、>50岁、白人、吸烟、肥胖等。食管鳞状细胞癌（esophageal squamous cell carcinoma，ESCC）的危险因素包括来自ESCC高发地区（长期吸烟/饮酒/嚼槟榔）、头颈部癌病史、贲门失弛缓症或食管腐蚀伤者。食管癌筛查的意义在于通过对高危人群的精准识别和早期干预，实现“早诊早治”，但需权衡证据强度、成本效益及患者意愿，制定个体化策略。

1.2   内镜的诊断与治疗

在诊疗流程中将上消化道内镜检查改为食管胃十二指肠镜检查（esophagogastroduodenoscopy，EGD）。推荐使用内镜下切除术（endoscopic rep，ER）准确判断早期癌症（Tis、T1a或T1b），早期癌症的最佳诊断方法为ER。脚注nn，由“ER联合消融术以完全清除残留异型增生或巴雷特上皮”修订为“ER联合消融术可用于完全清除残留异型增生或巴雷特上皮”。

解读：将上消化道内镜检查改为EGD，对检查部位的表述更为清晰。内镜检查可确定食管肿瘤的存在及部位，并对可疑病变进行活检，因而ER是早期癌症最佳诊断方法。Pech等[8]对1000例食管黏膜腺癌患者行ER，长期完全缓解率为93.8%，而且只有不到2%的患者出现严重并发症。van Vilsteren等[9]发现局灶性ER联合射频消融（radiofrequency ablation，RFA）的并发症较分段根治性内镜切除术（stepwise radical endoscopic rep，SRER）少，且完全缓解率较高。因此早期病变（如T1a）的内镜治疗联合消融残留异型增生或BE可降低局部复发率，避免过度手术（尤其适用于高龄或合并症患者），但需要密切的内镜监测。

1.3   疗效评估

新版中新增疗效评估页，为医学上适合并接受围手术期化疗的患者提供反应评估建议。围手术期化疗首选以下项目：氟代脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层显像-计算机断层扫描（fluorodeoxyglucose positron emission tomography-computed tomography，FDG-PET-CT），完成术前治疗后≥5～8周进行评估；胸部/腹部CT，口服和静脉注射（intravenous injection，IV）造影剂（如果有临床指征，进行盆腔CT）；EGD和活检。根据评估结果，若无疾病证据或持续性局部疾病，采用食管切除术；如果患者拒绝手术或由于身体原因不适合手术，则行根治性放化疗；对于不可切除或转移性疾病，采用姑息治疗。

解读：新增术后反应评估流程：对接受围手术期化疗的患者，需通过PET-CT、胸腹部CT、内镜活检等评估肿瘤反应，全面了解患者围手术期化疗后的反应情况，包括肿瘤大小、位置、范围、是否存在残留或转移等，从而为后续治疗决策提供依据，推动“治疗-评估-决策”的精准模式。根据评估结果可选择手术、根治性放化疗或姑息治疗等治疗方案，为患者提供个体化治疗。

1.4   病理学检查

新版指南中，病理学检查与生物标志物检测原则中，针对既往接受过放化疗的食管胃切除术标本，第2条修订为：病理报告中需包含与未接受放化疗的食管切除术相同的所有要素，并增加肿瘤消退评分的治疗反应评估。新增脚注h：接受手术治疗的癌症患者，在根治性切除术中需切除并病理检查≥16枚区域淋巴结。新增淋巴结清扫数量：建议至少病理评估≥16枚区域淋巴结，但切除并评估>30枚淋巴结更为理想。第6条修订为“对于未接受诱导放化疗直接行食管切除术的患者，术中需切除并评估至少16枚淋巴结……”

解读：针对接受新辅助放化疗后食管胃切除术后标本，病理报告中需纳入肿瘤退缩分级评分（tumor regression grade，TRG），如Mandard或Becker分级系统，以量化评估肿瘤对新辅助治疗的组织学反应。TRG评分与患者的生存预后相关[10-13]，Brucher等[11]通过残余肿瘤细胞定量评估组织病理学反应对食管SCC的临床影响，发现组织病理学反应分类是独立预后因素，与组织病理学反应者相比，无反应者的术后肺转移发生率更高（P=0.01），30 d死亡率更高（P=0.02），生存率低（P<0.0001）。TRG评分还可以客观反映治疗有效性，指导术后治疗策略调整。高TRG提示治疗敏感，疾病复发率低[12]，可能无需强化辅助治疗，从而降低过度治疗风险；低TRG提示治疗抵抗，需强化术后化疗/放疗或调整方案。

淋巴结清扫数量与分期准确性及预后相关，Gu等[14]对187例接受新辅助放化疗后的食管癌患者术后标本进行分析（平均每例患者解剖的淋巴结数量为16枚），显示转移的淋巴结数量是独立预后因素。强调淋巴结清扫的彻底性及标准化，尤其对于高危患者（如T3/T4或淋巴结阳性），≥16枚为最低要求，>30枚更佳，确保分期的准确性[15]。

1.5   人表皮生长因子受体 2检测及二代测序应用

新版指南对食管及食管胃结合部癌人表皮生长因子受体 2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）过表达或扩增评估修订“……二代测序（next-generation sequencing，NGS）可同时评估多种突变及其他分子事件，如扩增、缺失、肿瘤突变负荷及微卫星不稳定（microsatellite instability，MSI）状态。免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC）/原位杂交（in situ hybridization，ISH）/靶向聚合酶链式反应（targeted polymerase chain reaction，PCR）是初步评估生物标志物的首选方法。但在临床治疗过程中，若肿瘤组织充足，后续可考虑通过CLIA认证实验室进行NGS检测”。脚注j修订为：美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准的生物类似药可替代NCCN指南中推荐的所有系统性生物治疗药物。

NGS修订为“……用于食管癌及食管胃结合部癌的检测。初步评估生物标志物时，IHC/ISH/靶向PCR是首选方法。但对于肿瘤组织充足的患者，后续可考虑通过CLIA认证实验室进行NGS检测”。靶向生物标志物列表中，第2条修订为“检测程序性死亡受体配体1（programmed death ligand 1，PD-L1）表达”。

液体活检修订：实体瘤的基因组变异可通过血液中循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）评估来识别，即“液体活检”。通过检测食管癌或食管胃结合部癌脱落DNA中的突变/变异或融合基因，可识别靶向治疗相关变异或克隆演变（伴随治疗反应变化）。因此，当组织样本有限或针对无法接受传统活检的转移性/晚期食管癌或食管胃结合部癌患者，可考虑在CLIA认证实验室进行经验证的基于NGS的全基因组分析检测。阴性结果需谨慎解读，因其不能完全排除肿瘤存在可能。

解读：对于不可手术切除的局部晚期、复发性或转移性食管腺癌或食管胃结合部癌患者，建议使用IHC/荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）/ISH方法评估肿瘤HER2过表达情况[16]。随着技术的进步，NGS在分子分型中的价值提升，单次检测可全面覆盖基因组变异，避免了重复多次活检的损伤。当组织样本充足时，建议在通过CLIA认证实验室进行NGS检测，以明确疾病的分子分型，如PD-L1表达、MSI、CLDN18.2、肿瘤突变负荷、NTRK基因融合、RET基因融合、BRAF V600 E等[17-21]，推动食管癌治疗精准化发展。生物类似药通过严格药学、非临床及临床比对研究，已证明其在安全性、有效性上与原研药无临床差异。生物类似药的引入降低了治疗成本，提高了药物的可及性。随着其种类不断增加，FDA批准的生物类似药可替代NCCN指南中推荐的所有系统性生物治疗药物。液体活检在动态监测肿瘤基因组演变及治疗反应方面的作用日益凸显，但需结合组织检测结果进行综合判断[22-23]。Kato等[22]对55例晚期胃食管腺癌患者使用血浆来源的ctDNA进行NGS分析，69.1%的患者具有一种或多种理论上被FDA批准的药物靶向的特征性基因改变，因此在胃食管腺癌患者中通过NGS评估ctDNA是可行的。

2 治疗

2.1   腺癌的治疗

2.1.1   围手术期治疗

新版指南对cT2，N0（高危病变：LVI、≥3 cm、低分化）；cT1b～cT2，N+或cT3～cT4a，任意N；适合手术患者的首选治疗方案调整如下。围手术期化疗调整至术前放化疗之上，围手术期化疗列为优先推荐。围手术期化疗后，原路径中的“食管切除术”被移除。患者需接受疗效评估（见ESOPH-14），根据评估结果决定是否行食管切除术。术前放化疗（计划性食管切除术）：从1类推荐调整为2A类推荐，不再列为优先推荐。新增脚注qq：对于临界可切除肿瘤、手术不耐受患者或无法接受FLOT方案者，可考虑术前放化疗。术后可酌情给予免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICI）治疗（见ESOPH-18）。修订脚注ss为：高频微卫星不稳定（microsatellite instability-high，MSI-H）/错配修复缺陷（mismatch repair deficient，dMMR ）肿瘤患者，建议多学科团队讨论后选择围手术期免疫治疗或单纯手术。新辅助免疫治疗后活检及影像/代谢完全缓解的患者是否需要手术切除尚不明确（同时适用于ESOPH-16）。删除脚注：新辅助治疗后T4a或多发肿大淋巴结（N3）患者，手术前需再次多学科会诊；新辅助免疫治疗后完全缓解患者的后续手术价值不明确，需谨慎讨论（同时适用于ESOPH-16）。

解读：目前，针对可切除的局部晚期EAC的最佳多模式治疗方法尚不明确。Hoeppner等[24]的研究显示，与术前放化疗相比，FLOT方案（氟尿嘧啶、亚叶酸、奥沙利铂和多西他赛）围手术期化疗可显著提高患者的生存率，中位总生存（overall survival，OS）分别为66个月和37个月，3年OS率分别为57.4%和50.7%，5年OS率分别为50.6%和38.7%。基于该研究结论，EAC围手术期化疗从“可选”升级为“首选推荐”，同时指南将术前放化疗证据级别从1类降为2A类。值得注意的是，新版指南强调在完成围手术期化疗后，不再直接推荐食管切除术，而应通过影像学及内镜检查等手段进行疗效评估，以指导后续治疗决策。对于无法耐受FLOT方案、临界可切除或手术高风险患者，术前放化疗可作为替代选择，并在术后酌情给予ICI治疗。针对MSI-H/dMMR这一特殊分子亚型患者，由于其良好的免疫治疗疗效，建议多学科团队讨论后选择围手术期免疫治疗或单纯手术治疗。对于新辅助免疫治疗后活检及影像/代谢完全缓解（complete clinical response，cCR）的患者，手术的必要性仍存争议，尚需更多前瞻性研究探索其长期生存价值。

2.1.2   免疫治疗

“若肿瘤为MSI-H/dMMR，采用新辅助或围手术期ICI”路径移至独立页面（ESOPH-16）。此前该路径与根治性放化疗共享相同的疗效评估及后续管理选项。对其中无疾病证据的后续管理由“观察”修订为“观察或食管切除术”。

解读：MSI-H/dMMR型肿瘤对ICI治疗具有较高的敏感性。André等[25]的研究显示，对于可切除MSI-H/dMMR的食管胃结合部腺癌患者，新辅助ICI治疗（纳武利尤单抗+伊匹木单抗）后，病理完全缓解（pathological complete response，pCR）率达58.6%。鉴于其显著的治疗应答，新版指南将此类患者的治疗路径单独列出，凸显其临床管理的特殊性和精细化治疗策略的重要性。然而与根治性放化疗类似，即使影像学、EGD及活检显示cCR，病理学上仍可能存在微小残留病灶，因此指南在后续管理中增加了食管切除术的选项。对于达到cCR的患者是否必须接受手术，目前仍缺乏高级别证据支持，亟待随机对照研究进一步研究证实，以明确最佳策略。

2.1.3   术后管理

未接受术前放化疗或系统性治疗患者的术后管理：（1）R0切除且淋巴结阴性路径：pT2路径被移除，pT2与pTis及pT1合并，所有此类肿瘤的术后管理现为观察；pT3、pT4a修订建议：原“观察或放化疗或化疗”改为“化疗或放化疗或观察”。（2）R0切除且淋巴结阳性路径：原“观察或放化疗或化疗”改为“化疗或放化疗或观察”。删除脚注“针对具有高危特征（低分化/高分级、淋巴血管侵犯、神经侵犯或年龄<50岁）的下段食管或食管胃交界腺癌患者，可考虑放化疗”。

解读：新版指南对早期食管癌的术后管理策略进行了重要调整，将pTis～T2N0期患者统一归为低危组，推荐单纯观察随访。这可能是基于对这些肿瘤生物学行为的重新评估，认为它们在术后无需额外的治疗即可获得良好的预后。Gao等[26]对胸部食管癌pT2N0～1M0患者的术后预后分析显示，N1期患者的预后差，建议行术后辅助治疗，如无淋巴结转移则无明显获益。pT3/T4a或淋巴结阳性者优先行术后化疗/放化疗。对于局部进展期病变（pT3/T4a或淋巴结阳性），多项高质量证据支持术后辅助治疗的价值。INT-0116研究[27]将559例R0切除术后原发≥T3和/或淋巴结阳性胃癌患者随机分为观察组与放化疗组，放化疗组OS和无复发生存持续获益，风险比（hazard ratio，HR）分别为1.32和1.51。此外放化疗组还显著降低了总体复发率和局部区域复发率。一项对2165例食管癌患者的Meta分析[28]显示，与非手术治疗相比，术后放化疗显著改善了OS，1年、3年和5年OS的比值比（odds ratio，OR）分别为1.66［95%CI（1.30，2.11）］、1.50［95%CI（1.24，1.81）］和1.54［95%CI（1.22，1.94）］，并显著降低了局部复发率［OR=0.58，95%CI（0.46，0.72）］。

接受术前放化疗或系统性治疗的患者，R0切除术后管理：对于所有肿瘤分类，建议修订为“若患者不适合进一步系统性治疗则推荐观察”。

解读：术前放化疗或系统性治疗能够有效缩小肿瘤体积，降低肿瘤分期，从而提高手术切除率和R0切除率。R0切除后，尤其是达到pCR的患者，其术后复发风险相对较低。如果患者因体能状态不佳、合并其他疾病或对治疗毒性不耐受等原因而不适合接受进一步的系统性治疗，选择观察是一种合理的管理策略，可以避免产生不必要的治疗毒性，从而改善患者的生活质量。

2.2   鳞状细胞癌和腺癌的治疗

2.2.1   根治性放化疗

根治性放化疗路径中无疾病证据的后续管理由“观察”修订为“观察（首选）或食管切除术”。如果不考虑手术治疗，则应进行EGD和活检。

解读：新版指南对根治性放化疗后无疾病证据患者的后续管理进行了调整，在观察随访的基础上新增了食管切除术作为可选方案。这一修订是基于对化疗或放疗后超声内镜（endoscopic ultrasound，EUS）检查和活检准确性的重新评估。Ribeiro等[29]的研究显示，化疗后EUS评估肿瘤和淋巴结分期的准确率仅为60%（27/45），EUS预测肿瘤降期的能力有限。同样，Sarkaria等[30]的研究指出，内窥镜活检阴性并不是pCR的良好预测指标，其阴性预测值仅为31%，而69%的患者在食管切除术后仍发现残存病灶。因此，尽管新指南仍建议在不考虑手术治疗的情况下进行EGD和活检，但在无疾病证据的后续管理中，除观察外，还可根据患者个体情况考虑食管切除术。

2.2.2   非手术候选者的治疗

修订了列标题：非手术候选者的疾病管理。非手术候选者定义（脚注c）为：无法耐受大手术患者，或身体条件适合但拒绝手术患者，cT1b～T4a，N0～N+或cT4b（不可切除）患者。可耐受放化疗者首选方案：根治性放化疗（参考ESOPH-F和ESOPH-G）。后续管理：随访（参考ESOPH-9）。无法耐受放化疗者推荐方案：姑息性放疗或姑息/最佳支持治疗（参考ESOPH-H）。

解读：对于非手术候选者，可根据其具体情况（如肿瘤分期、身体状况等）制定个体化治疗方案。对于可耐受放化疗者首选根治性放化疗，以达到控制肿瘤和提高生存率的目的；无法耐受放化疗者推荐姑息性放疗（缓解疼痛、出血等症状）或姑息/最佳支持治疗（侧重于提高患者的生活质量和舒适度）。

2.3   不能切除的局部晚期、复发或转移性疾病的系统治疗原则

2.3.1   系统治疗原则

新版指南系统治疗原则第8条修订为：对于适合手术且能频繁接受毒性评估的食管或食管胃交界腺癌患者，围手术期化疗是首选（参见《NCCN胃癌指南》GAST-2和GAST-F）。对于因医学或手术条件处于临界可切除状态的患者，可考虑术前放化疗。无法接受FLOT方案的患者，可考虑围手术期FOLFOX/CAPOX或术前放化疗。ESCC的术前放化疗仍为首选。

新版指南新增：FDA批准的生物类似药可替代NCCN指南中推荐的所有系统性生物治疗。PD-L1 综合阳性评分（combined positive score，CPS）≥1的晚期疾病患者，一线化疗需联合ICI。纳武利尤单抗与透明质酸酶-nvhy不可与IV伊匹木单抗联用；但若为纳武利尤单抗单药治疗，皮下注射的纳武利尤单抗与透明质酸酶-nvhy可替代IV剂型。两者剂量与给药方式不同。

解读：新版指南对围手术期治疗进行了优化与分层。基于Hoeppner等[24]的研究，FLOT方案围手术期化疗较术前放化疗显著改善3年OS率（57.4% vs. 50.7%）及3年无进展生存（progression-free survival，PFS）率（51.6% vs. 35.0%），因此推荐作为体能状态良好且能够耐受频繁毒性评估患者的首选方案。对于无法耐受FLOT方案者，可考虑FOLFOX/CAPOX方案[31]。围手术期化疗较单纯手术组显著提高了R0切除率、无病生存率和OS。此外CROSS试验[32]的10年治疗结局显示，接受新辅助放化疗的患者总OS率更高［HR=0.70，95%CI（0.55，0.89）］，因此术前放化疗仍是重要的治疗选择，尤其是对于ESCC患者（首选方案）。

在免疫治疗药物给药方式方面，当不与静脉伊匹木单抗联用时，纳武利尤单抗与透明质酸酶-nvhy的皮下制剂可替代静脉制剂，但需注意剂量及给药方式的差异。CHECKMATE-67T试验[33]数据显示，皮下注射组较IV组客观缓解率增高（24% vs. 18%）。但需注意两种给药方式的不同剂量差异：皮下注射为每2周给予600 mg纳武利尤单抗联合10 000单位透明质酸酶-nvhy，每3周给予900 mg纳武利尤单抗联合15 000单位透明质酸酶-nvhy，或者每4周给予1 200 mg纳武利尤单抗联合20 000单位透明质酸酶-nvhy；IV给药方式为每2周给予纳武利尤单抗3 mg/kg。

2.3.2   一线治疗修订

2.3.2.1   腺癌

首选方案：以下方案适用于HER 2过表达阴性且PD-L1 CPS≥1患者，其中对于CPS≥5患者，均为1类推荐。氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶或卡培他滨）+奥沙利铂+纳武利尤单抗；氟尿嘧啶类+奥沙利铂+帕博利珠单抗；新增方案：氟尿嘧啶类+奥沙利铂+替雷利珠单抗；氟尿嘧啶类+顺铂+帕博利珠单抗；新增方案：氟尿嘧啶类+顺铂+替雷利珠单抗。

特定情况下适用：新增用于NTRK基因融合阳性肿瘤的恩曲替尼、拉罗替尼或瑞普替尼（2B类推荐）。

脚注e修订为：若患者既往未接受过ICI治疗，或在接受ICI治疗期间未出现肿瘤进展（适用于所有ESOPH-F页面）。脚注g修订为：HER2过表达阳性腺癌患者的一线化疗需联合曲妥珠单抗。

2.3.2.2   鳞状细胞癌

首选方案：以下方案适用于PD-L1 CPS≥1患者，均为1类推荐。氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶或卡培他滨）+奥沙利铂+帕博利珠单抗；新增方案：氟尿嘧啶类+奥沙利铂+替雷利珠单抗-jsgr；氟尿嘧啶类+顺铂+帕博利珠单抗；新增方案：氟尿嘧啶类+顺铂+替雷利珠单抗-jsgr。

特定情况下适用：新增用于NTRK基因融合阳性肿瘤的恩曲替尼、拉罗替尼或瑞普替尼（2B类推荐）。

删除脚注：若既往针对局部晚期或转移性ESCC的治疗未包含ICI（同时适用于ESOPH-F 18）。

解读：HER 2状态在食管癌和食管胃结合部癌中的预后价值尚未明确。部分研究指出，HER 2阳性与肿瘤侵袭性增强和淋巴结转移相关，预后较差。针对HER2过表达阳性患者，标准化疗方案联合抗HER 2单克隆抗体，延长了患者的OS（13.8个月vs. 11.1个月）[34]，联合免疫治疗后进一步提升了客观缓解率（74.4% vs. 51.9%）[35]及PFS（10.0个月vs. 8.1个月）[36]。对于HER 2表达阴性患者，基于CheckMate 649[37]、KEYNOTE-590[38]及KEYNOTE-859[39]、RATIONALE-305[40]等研究的结果，CPS阳性患者联合免疫治疗后OS及PFS均较对照组获益，因而推荐CPS≥1的患者行化疗联合免疫治疗。根据CheckMate 649[37]及RATIONALE-305[40]研究的分层结果优势，对于CPS≥5的患者，新版指南对各类药物的推荐均为1类推荐。值得关注的是，氟尿嘧啶类+奥沙利铂/顺铂联合替雷利珠单抗方案进入新版NCCN指南推荐，这一进展标志着我国创新药物从本土实践向国际标准治疗方案的实质性跨越。针对NTRK基因融合阳性肿瘤患者，恩曲替尼[41]、拉罗替尼[42]、瑞普替尼[43]均表现出显著且持久的抗肿瘤活性，为此类肿瘤患者的治疗提供了解决方案。

2.3.3   围手术期化疗调整

与ESOPH-13的调整对应：围手术期化疗表格移至术前放化疗表格上方；围手术期化疗修订为：氟尿嘧啶类联合奥沙利铂方案从“首选方案”移至“其他推荐方案”；删除脚注“在此情况下，顺铂不可与奥沙利铂互换使用”。

3 全身性治疗方案和给药方案的原则

对一线治疗首选方案添加新的给药方案。替雷利珠单抗联合氟尿嘧啶类及奥沙利铂或顺铂：替雷利珠单抗200 mg IV，第1天，每21 d注射1次，联合以下方案之一。氟尿嘧啶类+奥沙利铂：（1）奥沙利铂85 mg/m² IV，第1天；亚叶酸钙200 mg/m² IV，第1天；氟尿嘧啶1200 mg/m² IV，持续输注24 h，第1～2天，每14 d为1个周期，共12个周期。（2）卡培他滨850～1000 mg/m²，口服，2次/d，第1～14天；奥沙利铂130 mg/m² IV，第1天（研究中最多适用6剂），每21 d为1个周期。氟尿嘧啶类+顺铂：（1）顺铂60～80 mg/m² IV，第1天；氟尿嘧啶750～800 mg/m² IV，持续输注24 h，第1～5天，每21 d为1个周期，共6个周期。（2）顺铂60～80 mg/m² IV，第1天（研究中最多适用6剂）；卡培他滨850～1000 mg/m²，口服，2次/d，第1～14天，每21 d为1个周期。

一线治疗首选方案剂量修订：氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶或卡培他滨）+奥沙利铂+佐贝妥昔单抗-clzb（用于HER2阴性、CLDN18.2阳性腺癌）。奥沙利铂85 mg/m² IV，第1天（研究中最多使用12剂）；亚叶酸钙400 mg/m² IV，第1天；氟尿嘧啶400 mg/m² IV推注，第1天；氟尿嘧啶1200 mg/m² IV 持续输注24 h，第1～2天；佐贝妥昔单抗-clzb 800 mg/m² IV（仅首次剂量，后续剂量400 mg/m²），第1天，每14 d为1个周期。卡培他滨850～1000 mg/m²，口服，2次/d，第1～14天；奥沙利铂130 mg/m² IV，第1天（研究中最多应用8剂）；佐贝妥昔单抗-clzb 800 mg/m² IV（仅首次剂量，后续剂量600 mg/m²），第1天，每21 d为1个周期。

一线治疗（特定情况下适用）新增剂量表：恩曲替尼、拉罗替尼或瑞普替尼（用于NTRK基因融合阳性肿瘤）。恩曲替尼600 mg，口服，1次/d。拉罗替尼100 mg，口服，2次/d。瑞普替尼：第1周期第1～14天，160 mg，口服，1次/d；第1周期第15～28天，160 mg，口服，2次/d；第2周期及后续周期：160 mg，口服，2次/d，第1～28天，每28 d为1个周期。

解读：RATIONALE 305研究[40]证实，替雷利珠单抗联合氟尿嘧啶类+奥沙利铂/顺铂化疗显著改善患者中位OS［中期分析：17.2个月vs. 12.6个月，HR=0.74，95%CI（0.59，0.94），P=0.006；最终分析：15.0个月vs. 12.9个月，HR=0.80，95%CI（0.70，0.92），P=0.001］，且≥3级的治疗相关不良事件未见明显增加（54% vs. 50%），因此新版指南将其纳入首选方案。对于HER2阴性、CLDN18.2阳性腺癌患者中，两项研究[17, 44]显示化疗联合佐贝妥昔单抗-clzb带来生存获益，且治疗相关不良反应相似，因此推荐使用氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶或卡培他滨）+奥沙利铂+佐贝妥昔单抗-clzb标准剂量方案。鉴于奥沙利铂的累积性神经毒性随剂量增加而升高，当剂量累积达到1000 mg/m²时，约50%的患者可能出现感觉症状并导致功能障碍，因此新版指南中对其总剂量进行限制（不超过1000 mg/m²），以降低化疗带来的潜在损伤。恩曲替尼[41]、拉罗替尼[42]、瑞普替尼[43]针对NTRK基因融合阳性肿瘤患者的研究均显示出良好疗效且安全可靠，因此指南中新增了这3种药物的剂量表，以指导临床合理用药。

4 结语

新版指南基于最新循证证据，在筛查分层、围手术期治疗优化、疗效动态评估、分子分型指导治疗及免疫治疗拓展多个关键领域进行了更新。通过精准筛查高危人群，实现早诊早治。以FLOT方案为核心的围手术期化疗显著提升了患者的生存获益。肿瘤消退评分和分子标志物检测的应用，推动治疗决策的精细化。程序性死亡受体/PD-L1抑制剂及靶向药物（如NTRK抑制剂）的纳入，进一步拓宽了晚期患者的治疗选择。然而，中国食管癌防治仍面临独特挑战，包括ESCC占比高、地区流行病学差异显著、早期筛查覆盖率不足等。未来需依托多学科协作，通过“精准筛查-规范诊疗-全程管理”的全链条优化，切实改善患者预后，提升整体防治水平。

利益冲突：无。

作者贡献：王祎负责文章撰写；陈思雨、殷伟彤负责文献收集；王军对文章的相关内容进行指导与修正。

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